Ψυχοπαθολογία σύνδρομων του μετωπιαίου λοβού
Michael H. Thimble, F.R.C.P., F.R.C. Ψυχ
Από Σεμινάρια στη Νευρολογία
Τόμος 10, Νο. 3
Σεπτέμβριος 1990
Αν και οι διαταραχές προσωπικότητας και συμπεριφοράς έχουν περιγραφεί μετά από βλάβες του μετωπιαίου λοβού από τα μέσα του περασμένου αιώνα, είναι αξιοσημείωτο πως ο μετωπικός λοβός οι παθολογικές καταστάσεις συχνά περνούν απαρατήρητες κλινικά, και μάλιστα πώς η συνάφεια των συνδρόμων του μετωπιαίου λοβού στον άνθρωπο με την κατανόηση των σχέσεων εγκεφάλου-συμπεριφοράς έχει αφρόντιστος. Αυτό συμβαίνει παρά τις σχετικές παρατηρήσεις του Jacobsen (2) σχετικά με τις επιπτώσεις των βλαβών του μετωπιαίου λοβού στα πρωτεύοντα θηλαστικά, τις προσεκτικές αναφορές των συνεπειών των τραυματισμών στο κεφάλι στον Β Παγκόσμιο Πόλεμο, (3) και των ασθενών που εξετάστηκαν μετά από προμετωπικές λευκοτομές, (4) όλες οι μελέτες οδηγούν στην οριοθέτηση συγκεκριμένων ελαττωμάτων στη συμπεριφορά που σχετίζεται με αλλοιώσεις σε αυτό το τμήμα του εγκέφαλος. Η αυξανόμενη σημασία και η κλινική τους σημασία σημειώνεται από την πρόσφατη δημοσίευση αρκετών μονογραφιών στον μετωπιαίο λοβό (5,6) και την αναπτυσσόμενη βιβλιογραφία για διάφορες διαταραχές του μετωπιαίου λοβού, για παράδειγμα, άνοια μετωπιαίου λοβού και μετωπιαίο λοβό επιληψίες.
ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
Οι μετωπικοί λοβοί αντιπροσωπεύονται ανατομικά από εκείνες τις περιοχές του φλοιού που είναι μπροστά από τον κεντρικό κύκλο, συμπεριλαμβανομένων των κύριων φλοιωδών περιοχών που ελέγχουν τη συμπεριφορά του κινητήρα. Η πρόσθια έλικα μπορεί να θεωρηθεί ως μέρος του μεσαίου μετωπιαίου λοβού. Ο όρος "προμετωπικός φλοιός" χρησιμοποιείται κατά τον καλύτερο τρόπο για τον προσδιορισμό των βασικών προβολών του φλοιού στόχου για ο ενδιάμεσος πυρήνας του θαλαμού, και αυτή η περιοχή αναφέρεται επίσης μερικές φορές ως μετωπιαία κοκκώδης φλοιός. Χαρακτηρίζεται από τις περιοχές Brodmann 9-15, 46 και 47.
Με βάση τα δεδομένα των πρωτευόντων, οι Nauta και Domesick (7) πρότειναν ότι ο τροχιακός μετωπικός φλοιός κάνει συνδέσεις με την αμυγδαλή και τις σχετικές υποκριτικές δομές και μπορεί να θεωρηθεί αναπόσπαστο μέρος του συστήματος με θραύσματα. Άλλες σημαντικές προμετωπικές συνδέσεις γίνονται από τις μεσοκαρδιακές προβολές ντοπαμίνης από την κοιλιακή τμηματική περιοχή του μεσεγκεφάλου. Σε αντίθεση με τις υποκριτικές προβολές ντοπαμίνης, αυτοί οι νευρώνες δεν έχουν αυτοϋποδοχείς. (8) Περαιτέρω συνδέσεις από τον μετωπιαίο φλοιό είναι στον υποθάλαμο (ο τροχιακός μετωπικός φλοιός μόνο στον το νεοκαρτέσιο προβάλλει στον υποθάλαμο), τον ιππόκαμπο και την αναδρομική και εντεροϊδική φλοιούς. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι ο προμετωπικός φλοιός στέλνει προβολές, αλλά δεν λαμβάνει προβολές από, το ραβδωτό σώμα, κυρίως τον πυρήνα του πυρήνα, τον σφαιρόπολο, τον πετάει και το substantia nigra. Ένα τελευταίο σημείο είναι ότι η περιοχή του προμετωπιαίου φλοιού που δέχεται τον κυρίαρχο ραχιαίο θαλαμικό πυρήνα επικαλύπτεται με εκείνη από την ντοπαμινεργική κοιλιακή τμηματική περιοχή.
Επομένως, από τη νευροψυχιατρική άποψη, οι πιο σχετικές ανατομικές συνδέσεις φαίνεται να είναι frontothalamic, front-triatal, frontolimbic, και frontcortical, η που προέρχεται τελευταία από τις εκτεταμένες αμοιβαίες συνδέσεις των μετωπιακών λοβών με αισθητήριες περιοχές συσχετισμού, κυρίως το κατώτερο βρεγματικό λοβό και το πρόσθιο κροταφικό φλοιός.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΜΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΕΛΙΚΗΣ ΤΡΑΥΜΑΤΙΣΜΟΥ
Ένα από τα συγκεκριμένα ελλείμματα συμπεριφοράς μετά από βλάβη του μετωπιαίου λοβού είναι η διαταραχή της προσοχής, οι ασθενείς που παρουσιάζουν δυσκολία και μικρή προσοχή. Παρουσιάζουν με κακή μνήμη, μερικές φορές αναφέρεται ως "ξεχνώντας να θυμάστε". Η σκέψη των ασθενών με τραυματισμό του μετωπιαίου λοβού τείνει να είναι συγκεκριμένος και μπορεί να παρουσιάζουν επιμονή και στερεότυπα απαντήσεις. Η επιμονή, με την αδυναμία να μετακινηθεί από τη μία γραμμή σκέψης σε μια άλλη, οδηγεί σε δυσκολίες με αριθμητικούς υπολογισμούς, όπως σειριακά επτά ή μεταφορικά αφαίρεση.
Μια αφασία εμφανίζεται μερικές φορές, αλλά αυτό είναι διαφορετικό από την αφασία του Wernicke και του Broca. Ο Luria (9) το χαρακτήρισε ως δυναμική αφασία. Οι ασθενείς έχουν καλά διατηρημένη ομιλία και δεν έχουν ανωμαλία. Η επανάληψη είναι άθικτη, αλλά παρουσιάζουν δυσκολίες στην πρόταση και ο ενεργός λόγος διαταράσσεται σοβαρά. Ο Luria πρότεινε ότι αυτό οφείλεται σε μια διαταραχή στην προβλεπτική λειτουργία του λόγου, εκείνη που συμμετέχει στη διάρθρωση των προτάσεων. Το σύνδρομο είναι παρόμοιο με εκείνο της μορφής αφασίας που αναφέρεται ως μετασχηματική κινητική αφασία. Ο Benson (10) συζητά επίσης το "λεκτικό dysdecorum" ορισμένων ασθενών με μετωπιαίο λοβό. Η γλώσσα τους στερείται συνεκτικότητας, ο λόγος τους είναι κοινωνικά ακατάλληλος και αποσιωπημένος, και μπορεί να μπερδεύουν.
Άλλα χαρακτηριστικά σύνδρομων μετωπιαίου λοβού περιλαμβάνουν μειωμένη δραστικότητα, ιδιαίτερα μειωμένη αυθόρμητη δραστηριότητα, έλλειψη κίνησης, αδυναμία προγραμματισμού μπροστά και έλλειψη ανησυχίας. Μερικές φορές συνδέονται με αυτές τις περιόδους ανήσυχων, άσκοπης ασυντόνιστης συμπεριφοράς. Η επίδραση μπορεί να διαταραχθεί. με απάθεια, συναισθηματικό άμβλισμα, και ο ασθενής παρουσιάζει μια αδιαφορία για τον κόσμο γύρω του. Κλινικά, αυτή η εικόνα μπορεί να μοιάζει με μια μεγάλη συναισθηματική διαταραχή με ψυχοκινητική καθυστέρηση, ενώ η αδιαφορία φέρει περιστασιακή ομοιότητα με την "αδιαφορία της belle" η οποία σημειώνεται μερικές φορές με υστερία.
Αντίθετα, σε άλλες περιπτώσεις περιγράφονται η ευφορία και η αποθάρρυνση. Η ευφορία δεν είναι αυτή μιας μανιακής κατάστασης, έχοντας μια άδειο ποιότητα σε αυτήν. Η αποθάρρυνση μπορεί να οδηγήσει σε αξιοσημείωτες ανωμαλίες συμπεριφοράς, ορισμένες φορές συνδέονται με εκρήξεις ευερεθιστότητας και επιθετικότητας. Έχει περιγραφεί το λεγόμενο witzelsucht, στο οποίο οι ασθενείς παρουσιάζουν μια ακατάλληλη προσβλητικότητα και μια τάση να επιτίθενται.
Κάποιοι συγγραφείς έχουν διακρίνει μεταξύ των βλαβών του πλευρικού μετωπιαίου φλοιού, οι οποίες συνδέονται περισσότερο με τις κινητικές δομές του του εγκεφάλου, οι οποίες οδηγούν σε διαταραχές της κίνησης και δράσης με επιμονή και αδράνεια και βλάβες του τροχιακού και του μέσου περιοχές. Οι τελευταίες αλληλοσυνδέονται με περιοριστικά και δικτυωτά συστήματα, η βλάβη των οποίων οδηγεί σε αποθάρρυνση και μεταβολές της επίδρασης. Οι όροι "ψευδοκαταστολή" και "ψευδοψυχοπαθητική" έχουν χρησιμοποιηθεί για να περιγράψουν αυτά τα δύο σύνδρομα. "Ένα τρίτο σύνδρομο, το μετωπικό μετωπικό σύνδρομο, σημειώνεται επίσης, που χαρακτηρίζεται από ακινησία, που συνδέεται με το μούτισμα, τις διαταραχές της πορείας και ακράτεια. Τα χαρακτηριστικά αυτών των διαφορετικών κλινικών εικόνων παρατίθενται από τον Cummings, (12) όπως φαίνεται στον Πίνακα Ι. Στην πραγματικότητα, κλινικά, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ένα μείγμα συνδρόμων.
Τραπέζι 1. Κλινικά χαρακτηριστικά των τριών βασικών συνδρόμων του μετωπικού λοβού
Σύνδρομο ορνιθοφθονίας (απεμπλουτισμένο)
Αποκλεισμένη, παρορμητική συμπεριφορά (ψευδοψυχοπαθητική)
Ακατάλληλη αιματολογική επίδραση, ευφορία
Συναισθηματική αστάθεια
Κακή κρίση και διορατικότητα
Διασκεδαστικό
Σύνδρομο μετωπικής κυρτότητας (απάθεια)
Απάθεια (συνηθισμένες σύντομες θυμωμένες ή επιθετικές εκρήξεις κοινές)
Αδιαφορία
Ψυχοκινητική καθυστέρηση
Επιμονή και αυτοπεποίθηση
Απώλεια του εαυτού
Δέσμευση συμπεριφοράς
Διακριτικός κινητήρας και λεκτική συμπεριφορά
Προβλήματα προγραμματισμού κινητήρα
- Σειρά χεριών τριών βημάτων
Εναλλακτικά προγράμματα
Αμοιβαία προγράμματα
Ροθμός
Πολλαπλοί βρόχοι
Κακή δημιουργία λίστας λέξεων
Κακή αφαίρεση και κατηγοριοποίηση
Τμήμα προσέγγισης της οπτικοακουστικής ανάλυσης
Μετωπικό μετωπικό σύνδρομο (ακίνητο)
Πνεύμα αυθόρμητης κίνησης και χειρονομίας
Αραιή προφορική έξοδος (η επανάληψη μπορεί να διατηρηθεί)
Αδυναμία κάτω άκρων και απώλεια αίσθησης
Ακράτεια
Σε ορισμένους ασθενείς καταγράφονται οι παροξυσμικές διαταραχές συμπεριφοράς. Αυτά τείνουν να είναι βραχύβια και μπορεί να περιλαμβάνουν επεισόδια σύγχυσης και, περιστασιακά, ψευδαισθήσεις. Θεωρείται ότι αντανακλούν παροδικές διαταραχές των συνδέσεων του εμπρόσθιο αλυσιδωτού σώματος. Μετά από τεράστιες αλλοιώσεις στο μετωπιαίο λοβό, μπορεί να εμφανιστεί το λεγόμενο σύνδρομο απάθειας-ακινητικής-κοιλιακής. Οι ασθενείς βρίσκονται γύρω, παθητικοί, ανήσυχοι και αδυνατούν να εκτελέσουν εργασίες ή να υπακούσουν σε εντολές.
Περαιτέρω κλινικά συμπτώματα που σχετίζονται με την καταστροφή του μετωπιαίου λοβού περιλαμβάνουν αισθητική απροσεξία στο αντίθετο αισθητήριο πεδίο, ανωμαλίες της οπτικής αναζήτησης, των φαινομένων της ηχώ, όπως η ηχολαλία και η ηχοπρακτική, η διαταραχή, η υπερφαγία και διάφορες αλλαγές των γνωστικών λειτουργία. Ο Lhermitte (13,14) έχει περιγράψει τη συμπεριφορά χρήσης και τη συμπεριφορά απομίμησης, τις παραλλαγές των συνδρόμων περιβαλλοντικής εξάρτησης. Αυτά τα σύνδρομα προκαλούνται προσφέροντας στους ασθενείς αντικείμενα καθημερινής χρήσης και παρατηρώντας ότι, χωρίς οδηγίες, θα χρησιμοποιήσουν αλλά συχνά έξω από το πλαίσιο (για παράδειγμα, βάζοντας ένα δεύτερο ζευγάρι γυαλιών όταν ένα ζευγάρι είναι ήδη μέσα θέση). Επίσης, χωρίς διδασκαλία, μιμούνται τις χειρονομίες ενός εξεταστή, ανεξάρτητα από το πόσο γελοίο.
ΕΠΙΛΗΨΙΑ
Η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης των επιληπτικών κρίσεων σε ασθενείς με επιληψία έχει επιταχυνθεί τα τελευταία χρόνια με τη χρήση προηγμένων τεχνικών παρακολούθησης όπως η βιντεοτεχνολογία. Τα πιο πρόσφατα συστήματα ταξινόμησης του Διεθνούς Συνδέσμου κατά της Επιληψίας αναγνωρίζουν ένα σημαντικό διάκριση μεταξύ επιμέρους και γενικευμένων κατασχέσεων (20) και μεταξύ των σχετικών με την τοπική προσαρμογή και γενικευμένων επιληψίες. (21) Στην τελευταία ταξινόμηση (22) οι επιληψίες που σχετίζονται με τον εντοπισμό περιλαμβάνουν επιληψίες του μετωπιαίου λοβού, σε πολλά διαφορετικά πρότυπα. Τα γενικά χαρακτηριστικά τους παρουσιάζονται στον Πίνακα 2 και τις υποκατηγορίες τους στον Πίνακα 3.
Πίνακας 2. Διεθνής Ταξινόμηση Επιληψιών και Επιληπτικών Συνδρόμων
1. Σχετικές με την τοπική προσαρμογή (εστιακές, τοπικές, μερικές) επιληψίες και σύνδρομα.
- 1.1 Ιδιοπαθητική (με εκδήλωση σχετιζόμενη με την ηλικία)
1.2 Συμπτωματική
1.3 Κρυπτογόνο
2. Γενικευμένες επιληψίες και σύνδρομα
- 2.1 Ιδιοπαθής (με εμφάνιση σχετιζόμενη με την ηλικία - καταγεγραμμένη κατά ηλικία)
2.2 Κρυπτογόνα ή συμπτωματικά (κατά σειρά ηλικίας)
2.3 Συμπτωματική
3. Οι επιληψίες και τα σύνδρομα είναι απροσδιόριστα ως προς το εάν είναι εστιακά ή γενικευμένα.
Πίνακας 3. Σχετικές με την τοπική προσαρμογή (εστιακή, τοπική, μερική) επιληψίες και σύνδρομα
1. 2 Συμπτωματική
- Η χρόνια προϊούσα επιληψία μερική συνέχεια της παιδικής ηλικίας (σύνδρομο Kojewnikow)
Σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από επιληπτικές κρίσεις με συγκεκριμένους τρόπους κατακρήμνισης
Κροταφικός λοβός
Μετωπικός λοβός- Συμπληρωματικές επιληπτικές κρίσεις κινητήρα
Cingulate
Προηγούμενη μετωπιαία περιοχή
Orbitofrontal
Dorsolateral
Λειτουργικά
Μοριακός φλοιός
Παριεστικός λοβός
Πτυσσόμενο λοβό - Συμπληρωματικές επιληπτικές κρίσεις κινητήρα
Μπορούν να ταξινομηθούν ανατομικά, για παράδειγμα, σε κατασχέσεις που προκύπτουν από τη ρολανδική περιοχή, τη συμπληρωματική περιοχή κινητήρα (SMA). από τις πολικές περιοχές (περιοχές Brodmann 10, 11, 12 και 47), την περιοχή των δοντιών, την περιοχή λειτουργίας, την τροχιακή περιοχή και την έλικα. Οι επιθέσεις Rolandic είναι τυπικές απλές μερικές επιθέσεις από τον Jackson, ενώ οι επιθέσεις που προέρχονται από το SMA συχνά οδηγούν σε αντιδράσεις με στάση και αυτόνομες αλλαγές. Χαρακτηριστικά χαρακτηριστικά σύνθετων μερικών επιληπτικών κρίσεων που προέρχονται από μετωπικές περιοχές περιλαμβάνουν συχνή συσσώρευση σύντομων κρίσεων, με αιφνίδια έναρξη και διακοπή. Συχνά, η συνοδευτική συμπεριφορά του κινητήρα μπορεί να είναι περίεργη. και, δεδομένου ότι το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα επιφανείας (EEG) μπορεί να είναι φυσιολογικό, αυτές οι επιθέσεις μπορεί εύκολα να διαγνωσθούν ως υστερικές ψευδοεπαγωγές.
ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ
Αυτές οι νευρολογικές ανωμαλίες υπογραμμίζουν την κλινική κατάσταση της σχιζοφρένειας είναι τώρα ασφαλής γνώση (βλ. Hyde και Weinberger σε αυτό το τεύχος των Σεμιναρίων). Ωστόσο, οι ακριβείς παθολογικές βλάβες και ο εντοπισμός των ανωμαλιών συνεχίζουν να προκαλούν ενδιαφέρον και αντιπαράθεση. Πολύ πρόσφατο έργο έχει επισημάνει ανωμαλίες της λειτουργίας του μετωπιαίου λοβού σε αυτή την κατάσταση. Αρκετοί συγγραφείς επέστησαν την προσοχή στην ομοιότητα μερικών σχιζοφρενικών συμπτωμάτων με διαταραχή του μετωπιαίου λοβού, ιδιαίτερα εκείνη που αφορά στο δωροεπώτερο προμετωπιαίο φλοιό. Τα συμπτώματα που περιλαμβάνονται είναι εκείνα των συναισθηματικών αλλαγών, τα μειωμένα κίνητρα, η κακή γνώση. και άλλα "συμπτώματα ελαττώματος". Υπάρχουν στοιχεία για δυσλειτουργία μετωπιαίου λοβού σε σχιζοφρενείς ασθενείς σε νευροπαθολογικά (23) στις μελέτες EEG, (24) σε ακτινολογικές μελέτες με τη χρήση μετρήσεων CT, (25) με MRI, (26) και σε εγκεφαλική ροή αίματος (CBF) σπουδές. (27) Τα τελευταία έχουν αναπαραχθεί με ευρήματα υποφαρμωδίας σε αρκετές μελέτες που χρησιμοποιούν τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΡΕΤ). (28) Αυτά τα ευρήματα τονίζουν τη σημασία της νευρολογικής και νευροψυχολογικής έρευνας των ασθενών με σχιζοφρένεια, χρησιμοποιώντας μεθόδους που μπορούν αποκαλύπτουν τις υποκείμενες διαταραχές του μετωπιαίου λοβού και τον σημαντικό ρόλο που μπορεί να διαδραματίσει η δυσλειτουργία του μετωπιαίου λοβού στην ανάπτυξη σχιζοφρενικών συμπτώματα. (23)
ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ
Οι μορφές άνοιας αποκτούν όλο και μεγαλύτερη σημασία στην ψυχιατρική πρακτική και έχει σημειωθεί πρόοδος όσον αφορά την ταξινόμησή τους και την ανακάλυψη των υποκείμενων νευροπαθολογικών και νευροχημικών τους βάση. Ενώ πολλές μορφές άνοιας περιλαμβάνουν μεταβολές στο μετωπιαίο λοβό, είναι πλέον σαφές ότι διάφοροι τύποι άνοιας επηρεάζουν περισσότερο επιλεκτικά τη λειτουργία του μετωπιαίου λοβού, ιδιαίτερα νωρίς στην ασθένεια. Το παράδειγμα της άνοιας του μετωπιαίου λοβού είναι εκείνο που περιγράφεται από τον Pick το 1892, το οποίο συσχετίστηκε με την περιγραφόμενη ατροφία τόσο των μετωπιαίων όσο και των κροταφικών λοβών. Αυτή η μορφή άνοιας είναι πολύ λιγότερο συχνή από τη νόσο του Alzheimer. Είναι πιο συχνή στα θηλυκά. Μπορεί να κληρονομηθεί από ένα μόνο αυτοσωμικό κυρίαρχο γονίδιο, αν και οι περισσότερες περιπτώσεις είναι σποραδικές.
Υπάρχουν διακριτικά χαρακτηριστικά που αντικατοπτρίζουν τις υποκείμενες παθολογικές μεταβολές της νόσου του Pick και το διαχωρίζουν από τη νόσο του Alzheimer. Συγκεκριμένα, οι ανωμαλίες συμπεριφοράς, οι συναισθηματικές μεταβολές και η αφασία παρουσιάζουν συχνά χαρακτηριστικά. Μερικοί συγγραφείς έχουν παρατηρήσει στοιχεία του συνδρόμου Kluver-Bucy σε ένα ή άλλο στάδιο της νόσου. (29) Οι διαπροσωπικές σχέσεις επιδεινώνονται, η διορατικότητα χάνεται νωρίς, και η κολακεία της βλάβης του μετωπιαίου λοβού μπορεί να υποδηλώνει μανιακή εικόνα. Η αφασία αντικατοπτρίζεται σε δυσκολίες εύρεσης λέξεων, άδειες, επίπεδες, μη ευαίσθητες ομιλίες και αφασία. Με την εξέλιξη, οι γνωστικές αλλαγές γίνονται εμφανείς: περιλαμβάνουν διαταραχή της μνήμης αλλά και εξασθένιση στις εργασίες μετωπιαίου λοβού (βλ. Παρακάτω). Τελικά, εμφανίζονται εξωπυραμιδικά σημάδια, ακράτεια και εκτεταμένη νοητική πτώση.
Το EEG τείνει να παραμείνει φυσιολογικό στην ασθένεια αυτή, αν και η CT ή η μαγνητική τομογραφία θα παράσχουν επιβεβαιωτικά στοιχεία για την ατροφία της λοβής. Η εικόνα PET επιβεβαιώνει τον μειωμένο μεταβολισμό στις μετωπικές και κροταφικές περιοχές. Παθολογικά, το κύριο βάρος των αλλαγών επιβαρύνει αυτές τις περιοχές του εγκεφάλου και αποτελείται κυρίως από απώλεια νευρώνων με γλοίωση. Η χαρακτηριστική αλλαγή είναι η "κυψέλη μπαλονιών" που περιέχει διαταραγμένα νευροφλοιώματα και οι νευροσωληνίσκοι και τα σωμάτια Pick, τα οποία είναι χρώματα αργύρου και αποτελούνται επίσης από νευροφλοιώματα και σωληνάρια.
Πρόσφατα, ο Neary και οι συνεργάτες του (30) επέστησαν την προσοχή σε μια ομάδα ασθενών με άνοια μη Αλτσχάιμερ οι οποίοι συνήθως παρουσιάζουν αλλαγές στην προσωπικότητα και την κοινωνική συμπεριφορά και με τις άτυπες αλλαγές του Pick στο εγκέφαλος. Σημειώνουν ότι αυτή η μορφή άνοιας μπορεί να είναι πιο συχνή από ό, τι είχε προηγουμένως θεωρηθεί.
Μια άλλη μορφή άνοιας που επηρεάζει κυρίως τη λειτουργία του μετωπιαίου λοβού είναι αυτή της υδροκεφαλίας κανονικής πίεσης. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με διάφορες υποκείμενες αιτίες, συμπεριλαμβανομένου εγκεφαλικού τραύματος, προηγούμενης μηνιγγίτιδας, νεοπλασίας ή υποαραχνοειδούς αιμορραγίας, ή μπορεί να εμφανιστεί ιδιοπαθώς. Ουσιαστικά, υπάρχει ένας επικοινωνίας υδροκέφαλος με αποτυχία απορρόφησης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (CSF) μέσω του φλεβοκομβικό κόλπο, το ΚΠΣ δεν μπορεί να φτάσει στην κυρτότητα του εγκεφάλου ή να απορροφηθεί μέσω του αραχνοειδή πτερυγια. Τα χαρακτηριστικά κλινικά χαρακτηριστικά του υδροκεφαλίου φυσιολογικής πίεσης περιλαμβάνουν τη διαταραχή της βάδισης και την ακράτεια, με φυσιολογική πίεση του CSF. Η άνοια είναι πρόσφατης εμφάνισης και έχει χαρακτηριστικά υποφλοιώδους άνοιας με ψυχοκινητική επιβράδυνση και ερεθισμό της γνωστικής απόδοσης, σε αντίθεση με πιο διακριτές ανωμαλίες μνήμης που μπορεί να δηλώσουν την έναρξη της νόσου του Alzheimer νόσος. Οι ασθενείς χάνουν την πρωτοβουλία και γίνονται απαθής. σε ορισμένες περιπτώσεις η παρουσίαση μπορεί να μοιάζει με συναισθηματική διαταραχή. Στην πραγματικότητα η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλει, αλλά τα σημάδια του μετωπιαίου λοβού είναι ένα κοινό χαρακτηριστικό και, ειδικότερα όταν συνδυάζεται με ακράτεια και αταξία, θα πρέπει να ειδοποιεί τον ιατρό για τη δυνατότητα αυτού διάγνωση.
Άλλες αιτίες άνοιας που μπορεί να εμφανίζονται με προφανώς εστιασμένη μετωπική εικόνα περιλαμβάνουν όγκους, ειδικά μηνιγγειώματα, και σπάνιες καταστάσεις όπως η νόσος του Kufs και ο εκφυλισμός του φλοιού.
ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΗΣ ΖΗΜΙΑΣ
Η ανίχνευση της βλάβης του μετωπιαίου λοβού μπορεί να είναι δύσκολη, ειδικά εάν εκτελούνται μόνο οι παραδοσιακές μέθοδοι νευρολογικών εξετάσεων. Πράγματι, αυτό το σημείο δεν μπορεί να υπερκεραστεί, καθώς αντικατοπτρίζει μία από τις κύριες διαφορές μεταξύ των παραδοσιακών νευρολογικών συνδρόμων, τα οποία επηρεάζουν μόνο στοιχεία της συμπεριφοράς ενός ατόμου - για παράδειγμα, παράλυση μετά την καταστροφή του ετερόπλευρου κινητικού φλοιού - και διαταραχές του συστήματος του γενικά. Στο τελευταίο είναι επηρεασμένο το σύνολο της κινητικής και ψυχικής ζωής του ασθενούς και η ίδια η διαταραχή της συμπεριφοράς αντικατοπτρίζει την παθολογική κατάσταση. Συχνά, οι αλλαγές μπορούν να διακρίνουν μόνο με αναφορά στην προηγούμενη προσωπικότητα και συμπεριφορά αυτού ασθενή, και όχι σε σχέση με τυποποιημένα και επικυρωμένα πρότυπα συμπεριφοράς βασισμένα στον πληθυσμό σπουδές. Μια περαιτέρω επιπλοκή είναι ότι αυτές οι μη φυσιολογικές συμπεριφορές μπορεί να κυμαίνονται από μία περίπτωση δοκιμής σε άλλη. Ως εκ τούτου, η τυποποιημένη νευρολογική εξέταση θα είναι συχνά φυσιολογική, όπως και τα αποτελέσματα ψυχολογικών εξετάσεων, όπως η Κλίμακα Ευφυΐας Ενηλίκων Wechsler. Απαιτούνται ειδικές τεχνικές για να εξεταστεί η λειτουργία του μετωπιαίου λοβού και η φροντίδα να διαπιστωθεί πώς συμπεριφέρεται τώρα ο ασθενής και πώς συγκρίνεται με την πρόωρη επίδοσή του.
Ορθοφθαλμικές βλάβες μπορεί να σχετίζονται με ανόσμια και όσο περισσότερο οι αλλοιώσεις εκτείνονται οπίσθια, τόσο πιο νευρολογικά Ενδείκνυνται σημάδια όπως η αφασία (με κυρίαρχα νοσήματα), η παράλυση, τα αντανακλαστικά και οι οφθαλμικές ανωμαλίες. Από τα διάφορα καθήκοντα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν κλινικά για την ανίχνευση μετωπικών παθολογικών καταστάσεων, αυτά που δίνονται στον Πίνακα 4 είναι πολύτιμα. Ωστόσο, όλοι οι ασθενείς με μετωπική βλάβη δεν παρουσιάζουν ανωμαλίες στον έλεγχο και δεν διαπιστώνονται αποκλειστικά όλες οι εξετάσεις σε παθολογικές καταστάσεις μετωπιαίου λοβού.
Πίνακας 4. Ορισμένες χρήσιμες δοκιμές στη λειτουργία του μετωπικού λοβού
Η ευχέρεια του λόγου
Αφηρημένη σκέψη (αν έχω 18 βιβλία και δύο βιβλιοθήκες, και θέλω δύο φορές περισσότερα βιβλία από το ένα ράφι ως το άλλο. πόσα βιβλία σε κάθε ράφι;)
Παροιμία και ερμηνεία μεταφορών
Δοκιμή ταξινόμησης καρτών Wisconsin
Άλλες εργασίες διαλογής
Σχεδιασμός μπλοκ
Μάζεμα
Δοκιμή θέσης χειρός (ακολουθία χειρός τριών βημάτων)
Αντιγραφή εργασιών (πολλαπλοί βρόχοι)
Rhythm tasking tasks
Τα γνωστικά καθήκοντα περιλαμβάνουν τη δοκιμή ευχέρειας λέξεων, στην οποία ο ασθενής καλείται να παράγει, σε 1 λεπτό, όσο το δυνατόν περισσότερες λέξεις ξεκινώντας από μια δεδομένη επιστολή. (Η κανονική είναι περίπου 15.)
Η παροιμία ή η ερμηνεία των μεταφορών μπορεί να είναι αξιοσημείωτα συγκεκριμένη.
Η επίλυση προβλημάτων, για παράδειγμα προσθήκες μεταφοράς και αφαίρεση, μπορεί να δοκιμαστεί με μια απλή ερώτηση (βλ. Πίνακα 4). Οι ασθενείς με ανωμαλίες του μετωπιαίου λοβού συχνά βρίσκουν δύσκολο να εκτελέσουν τα σειριακά επτά.
Οι δοκιμές αφηρημένης συλλογιστικής που βασίζονται στο εργαστήριο περιλαμβάνουν τη δοκιμή ταξινόμησης καρτών Wisconsin (WCST) και άλλες εργασίες διαλογής αντικειμένων. Το θέμα πρέπει να οργανώσει μια ποικιλία αντικειμένων σε ομάδες ανάλογα με μια κοινή αφηρημένη ιδιότητα, για παράδειγμα το χρώμα. Στο WCST, παρέχεται στον ασθενή ένα πακέτο καρτών με σύμβολα που διαφέρουν σε μορφή, χρώμα και αριθμό. Υπάρχουν τέσσερις κάρτες διέγερσης και ο ασθενής πρέπει να τοποθετήσει κάθε κάρτα απάντησης μπροστά σε μία από τις τέσσερις κάρτες διέγερσης. Ο ελεγκτής λέει στον ασθενή αν είναι σωστός ή λάθος και ο ασθενής πρέπει να χρησιμοποιήσει αυτές τις πληροφορίες για να τοποθετήσει την επόμενη κάρτα μπροστά από την επόμενη κάρτα διέγερσης. Η διαλογή πραγματοποιείται αυθαίρετα σε χρώμα, μορφή ή αριθμό και ο στόχος του ασθενούς είναι να μετατοπίσει το σύνολο από έναν τύπο ανταπόκρισης ερεθίσματος σε ένα άλλο με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες. Οι μετωπικοί ασθενείς δεν μπορούν να ξεπεράσουν τις προκαθορισμένες απαντήσεις και να επιδείξουν υψηλή συχνότητα σφαλμάτων προφύλαξης. Αυτά τα ελλείμματα είναι πιο πιθανά με πλευρικές αλλοιώσεις του κυρίαρχου ημισφαιρίου.
Οι ασθενείς με βλάβες στο μετωπιαίο λοβό κάνουν επίσης άσχημα τις εργασίες εκμάθησης λαβυρίνθου, τη δοκιμή Stroop και τον σχεδιασμό του μπλοκ. επιδεικνύουν επιμονή των κινητικών καθηκόντων και δυσκολία εκτέλεσης ακολουθιών κινητήριων ενεργειών. Οι εξειδικευμένες κινήσεις δεν εκτελούνται πλέον ομαλά και οι προηγούμενες αυτοματοποιημένες ενέργειες όπως η γραφή ή η αναπαραγωγή ενός μουσικού οργάνου συχνά υποβαθμίζονται. Απόδοση σε δοκιμές όπως μετά από μια διαδοχή των θέσεων των χεριών (με το χέρι τοποθετημένο πρώτα επίπεδο, στη συνέχεια στη μία πλευρά, και στη συνέχεια ως γροθιά, σε μια επίπεδη επιφάνεια) ή χτυπώντας ένα περίπλοκο ρυθμό (για παράδειγμα δύο δυνατά και τρία μαλακά κτυπήματα) είναι μειωμένη. Μετά από αλλοιώσεις του μη-κυρίαρχου ημισφαιρίου, το τραγούδι είναι φτωχό, όπως και η αναγνώριση της μελωδίας και του συναισθηματικού τόνου, ο ασθενής είναι απροσδόκητος. Επιμονή (ιδιαίτερα εμφανής με βαθύτερες βλάβες στις οποίες η λειτουργική διαμόρφωση του φλοιού του προωθήματος στις κινητικές δομές των βασικών γαγγλίων είναι (9) μπορεί να δοκιμαστεί ζητώντας από τον ασθενή να σχεδιάσει, για παράδειγμα, έναν κύκλο ή να αντιγράψει ένα πολύπλοκο διάγραμμα με επαναλαμβανόμενα σχήματα στο οποίο εναλλάσσονται με ένα αλλο. Ο ασθενής μπορεί να συνεχίσει να τραβάει τον κύκλο μετά από κύκλο, χωρίς να σταματά μετά από μία περιστροφή, ή να χάσει το μοτίβο επαναλαμβανόμενων σχημάτων (Εικ. 2). Η συμπεριφορά απομίμησης και χρήσης μπορεί επίσης να δοκιμαστεί για.
Σε πολλές από αυτές τις δοκιμές υπάρχει μια σαφής διαφορά μεταξύ του ασθενούς που ξέρει τι να κάνει και είναι σε θέση να οροθετήσει τις οδηγίες και την αποτυχία του να αναλάβει τα καθήκοντα του κινητήρα. Στην καθημερινή ζωή αυτό μπορεί να είναι εξαιρετικά παραπλανητικό και να οδηγήσει τον απρόθυμο παρατηρητή να εξετάσει το ο ασθενής είναι είτε μη βοηθητικός και αποφρακτικός ή (για παράδειγμα, σε ένα περιβάλλον medicolegal) να είναι α προσπιούμενος.
Ορισμένα από αυτά τα καθήκοντα, όπως για παράδειγμα η εργασία με την ευχέρεια της λέξης ή η ανικανότητα δημιουργίας μελωδικών μοτίβων, είναι πιο πιθανό να σχετίζεται με την μεταγενέστερη δυσλειτουργία και η παρεμπόδιση των κινητικών εργασιών σχετίζεται με την ορομετατροπή σύνδρομο.
ΝΕΥΡΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΒΑΣΗ ΣΥΝΔΡΟΜΩΝ ΜΠΡΟΣΤΙΝΟΥ ΛΟΓΟΥ
Αρκετοί συγγραφείς έχουν υποβάλει εξηγήσεις για σύνδρομα μετωπιαίου λοβού. (6,9) Οι πλευρικές πλευρές του μετωπιαίου φλοιού συνδέονται στενότερα με τις κινητικές δομές του το πρόσθιο τμήμα του εγκεφάλου, οδηγώντας έτσι στην αδράνεια του κινητήρα και στις επιφυλάξεις που εμφανίζονται με τις βλάβες εδώ. Αυτά είναι πιο έντονα μετά από αλλοιώσεις του κυρίαρχου ημισφαιρίου, όταν εμφανίζονται διαταραχές που σχετίζονται με την ομιλία. Οι περισσότερες οπίσθιες αλλοιώσεις φαίνεται να συνδέονται με δυσκολίες στην οργάνωση της κίνησης. οι πρόσθιες αλλοιώσεις οδηγούν σε δυσκολίες στον προγραμματισμό των κινητήρων και σε μια διάσταση μεταξύ συμπεριφοράς και γλώσσας. Οι στοιχειώδεις επιφυλάξεις κινητήρα απαιτούν πιθανώς βλάβες που είναι αρκετά βαθιές ώστε να εμπλέκουν τα βασικά γάγγλια. Οι διαταραχές της προσοχής σχετίζονται με το εγκεφαλικό-θαλαμικό-μετωπιαίο σύστημα, και τα βασικά (τροχιακά) σύνδρομα οφείλονται σε διαταραχή των μετωπιαίων-περιοδοντικών ζεύξεων. Η απώλεια της ανασταλτικής λειτουργίας πάνω από τους βρεγματικούς λοβούς, με απελευθέρωση της δραστηριότητάς τους, αυξάνει το θέμα εξάρτηση από εξωτερικές οπτικές και απτικές πληροφορίες, που οδηγούν σε φαινόμενα ηχώ και στην περιβαλλοντική εξάρτηση σύνδρομο.
Ο Teuber (31) πρότεινε ότι οι μετωπικοί λοβοί «αναμένουν» τα αισθητήρια ερεθίσματα που προκύπτουν από τη συμπεριφορά, προετοιμάζοντας έτσι τον εγκέφαλο για τα γεγονότα που πρόκειται να συμβούν. Τα αναμενόμενα αποτελέσματα συγκρίνονται με την πραγματική εμπειρία και επομένως την ομαλή ρύθμιση των αποτελεσμάτων της δραστηριότητας. Πιο πρόσφατα, ο Fuster (5) πρότεινε ότι ο προμετωπικός φλοιός παίζει ένα ρόλο στη διαχρονική δομή συμπεριφοράς, συνθέτοντας γνωστικές και κινητικές πράξεις σε σκόπιμες ακολουθίες. Οι Stuss και Benson (6) πρότειναν μια ιεραρχική ιδέα για τη ρύθμιση της συμπεριφοράς από τους μετωπικούς λοβούς. Αναφέρθηκαν σε σταθερά λειτουργικά συστήματα, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων αναγνωρισμένων νευρωνικών δραστηριοτήτων, όπως η μνήμη, η γλώσσα, τα συναισθήματα και η προσοχή. τα οποία διαμορφώνονται από τις "οπίσθιες" περιοχές του εγκεφάλου σε αντίθεση με τον μετωπιαίο φλοιό. Προτείνονται δύο πρόσθιες αντίστοιχες, δηλαδή η ικανότητα του μετωπιαίου φλοιού να ακολουθεί, να αλλάζει και να ενσωματώνει πληροφορίες και να να διαμορφώσουν την κίνηση, το κίνητρο και τη βούληση (οι πρώτοι εξαρτώνται περισσότερο από τις ακέραιες πλευρικές, ραχιαίες και τροχιακές περιοχές μετωπικής κυρτότητας. οι τελευταίες σχετίζονται περισσότερο με τις μεσαίες μετωπικές δομές). Ένα επιπλέον ανεξάρτητο επίπεδο είναι αυτό της εκτελεστικής λειτουργίας των ανθρώπινων μετωπιαίων λοβών (αναμονή, επιλογή στόχων, προετοιμασία, παρακολούθηση), η οποία υπερέχει της οδήγησης και της αλληλουχίας, αλλά μπορεί να εξαρτάται από τον ρόλο του προμετωπιαίου φλοιού αυτογνωσία.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Σε αυτήν την ανασκόπηση, συζητήθηκαν μερικές βασικές πτυχές της λειτουργίας του μετωπιαίου λοβού και περιγράφονται οι μέθοδοι δοκιμής για ανωμαλίες του μετωπιαίου λοβού. Έχει τονιστεί ότι οι μετωπικοί λοβοί επηρεάζονται από διάφορες ασθένειες, οι οποίες καλύπτουν ένα ευρύ φάσμα νευροψυχιατρικών προβλημάτων. Επιπλέον, προτείνεται ότι οι μετωπικοί λοβοί εμπλέκονται σε σύνδρομα που παραδοσιακά δεν θεωρούνται ότι σχετίζονται με τον μετωπιαίο λοβό δυσλειτουργία, για παράδειγμα, σχιζοφρένεια και σπανιότερες παρουσιάσεις, όπως σύνδρομα κακής ταυτοποίησης, η δυσλειτουργία του μετωπιαίου λοβού συχνά πηγαίνει μη αναγνωρισμένο, ειδικά σε ασθενείς που έχουν φυσιολογική νευρολογική εξέταση και προφανώς άθικτο IQ όταν οι συνήθεις μέθοδοι έρευνας είναι απασχολούνται. Αν και οι σημαντικές διαταραχές συμπεριφοράς μετά από δυσλειτουργία του μετωπιαίου λοβού έχουν περιγραφεί τώρα εδώ και πάνω από 120 χρόνια, αυτές οι μεγάλες περιοχές του ανθρώπινου εγκεφάλου και οι συνδέσεις με μερικές από τις υψηλότερες ιδιότητες της ανθρωπότητας, έχουν σχετικά παραμεληθεί και αξίζει να διερευνηθούν πολύ περισσότερο από όσους ενδιαφέρονται για νευροψυχιατρικά προβλήματα.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Harlow JM. Ανάκτηση Από το πέρασμα μιας σιδερένιας ράβδου μέσα από το κεφάλι. Δημοσιεύσεις του Mass Med Soc 1898, 2: 129-46
2. Jacobsen CF. Λειτουργίες και ο μετωπικός φλοιός σύνδεσης. Arch Neurol Psychiatry 1935, 33: 558-9
3. Weinstein S. Teuber ML. Επιδράσεις της διείσδυσης του εγκεφαλικού τραυματισμού στις βαθμολογίες των τεστ νοημοσύνης. Επιστήμη. 1957;125:1036-7
4. Scoville WB. Επιλεκτική υποκώλυση του φλοιού ως μέσο τροποποίησης και μελέτης της λειτουργίας του μετωπιαίου λοβού στον άνθρωπο: Προκαταρκτική έκθεση 43 λειτουργικών περιπτώσεων. J Neurosurg 1949 6: 65-73
5. Fuster JM. Ο προμετωπικός φλοιός. Νέα Υόρκη: Raven Press, 1980
6. Stuss DT, Benson DF. Οι μετωπικοί λοβοί. Νέα Υόρκη: Raven Press. 1986
7. Nauta WJH, Domesick VB. Νευρωνικές συσχετίσεις του σωματικού συστήματος. Στο: Beckman Α, ed. Η νευρωνική βάση της συμπεριφοράς. Νέα Υόρκη: Φάσμα. 1982:175-206
8. Bannon CM, Reinhard JF, Bunney ΕΒ, Roth RH. Η μοναδική απόκριση στα αντιψυχωτικά φάρμακα οφείλεται στην απουσία τερματικών αυτοϋποδοχέων στους μεσοκαρδιακούς νευρώνες ντοπαμίνης. Nature 1982 · 296: 444-6
9. Luria AR. Ο εγκέφαλος που εργάζεται. Νέα Υόρκη: Βασικά Βιβλία, 1973
10. Benson DF. Παρουσίαση στο Παγκόσμιο Συνέδριο Νευρολογίας. Νέο Δελχί, Ινδία, 1989
11. Blumer Ο, Benson DF. Η προσωπικότητα αλλάζει με μετωπικές και κροταφικές λοβές. Στο: Benson DF, Blumber D. eds. Ψυχιατρικές πτυχές της νευρολογικής νόσου. Νέα Υόρκη: Grune & Stratton. 1975:151-69
12. Cummings JL. Κλινική νευροψυχιατρική. Νέα Υόρκη: Grune & Stratton. 1985
13. Lhermitte F. Η συμπεριφορά χρήσης και η σχέση της με βλάβες των μετωπικών λοβών. Brain 1983: 106: 237-55
14. Lhermitte F, Pillon Β, Sedaru Μ. Η ανθρώπινη αυτονομία και οι μετωπικοί λοβοί. Ann Neurol 1986: 19: 326-34
15. Mesulam M. Μετωπικός φλοιός και συμπεριφορά. Ann Neurol 1986; 19:320-4
16. Pudenz RH, Sheldon CH. Το calvarium lucite - μέθοδος άμεσης παρατήρησης του εγκεφάλου. J Neurosurg 1946: 3: 487-505
17. Lishman WA. Βλάβη του εγκεφάλου σε σχέση με την ψυχιατρική αναπηρία μετά από τραυματισμό στο κεφάλι. Br J Psychiatry 1968: 114: 373-410
18. Hillbom Ε. Μετά από τα αποτελέσματα των τραυματισμών στον εγκέφαλο. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960, 35 (Suppl 142): 1
19. Trimble MR. Post τραυματική νεύρωση. Chichester: John Wiley & Sons. 1981
20. Διεθνής ένωση κατά της επιληψίας. Πρόταση αναθεωρημένης κλινικής και ηλεκτροεγκεφαλογραφικής ταξινόμησης επιληπτικών κρίσεων. Epilepsia 1981: 22: 489-501
21. Διεθνής ένωση κατά της επιληψίας. Πρόταση για ταξινόμηση των επιληψιών και των επιληπτικών συνδρόμων. Epilepsia 1985: 26: 268-78
22. Διεθνής ένωση κατά της επιληψίας. Πρόταση αναθεωρημένης ταξινόμησης επιληψιών και επιληπτικών συνδρόμων. Epilepsia 1989: 30: 289-99
23. Benes FM. Davidson J. Bird ED. Ποσοτικές κυτταροαρχιτεκτονικές μελέτες του εγκεφαλικού φλοιού των σχιζοφρενικών. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 31-5
24. Guenther W. Breitling D. Η κυρίαρχη δυσλειτουργία του αριστερού ημισφαιρίου της αισθητικής περιοχής του κινητήρα στη σχιζοφρένεια που μετράται από το BEAM. Biol Psychiatry 1985: 20: 515-32
25. Golden CJ. Graber Β, Coffman J. et αϊ. Απώλεια πυκνότητας εγκεφάλου στη χρόνια σχιζοφρένεια. Psychiatry Res 1980: 3: 179-84
26. Andreasen N. Nasrallah ΗΑ. Van Dunn V. et αϊ. Διαρθρωτικές ανωμαλίες στο μετωπικό σύστημα στη σχιζοφρένεια. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 136-44
27. Weinberger DR. Berman KF. Zee DF. Φυσιολογική δυσλειτουργία του δωρσομερούς προμετωπιαίου φλοιού στη σχιζοφρένεια. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 114-24
28. Trimble MR. Βιολογική ψυχιατρική. Chichester: John Wiley & Sons. 1988
29. Cummings JL, Benson DF. Άνοια, μια κλινική προσέγγιση. Λονδίνο: Butterworths. 1983
30. Neary D. Snowden JS. Bowen DM. et αϊ. Εγκεφαλική βιοψία και διερεύνηση προ γεροντικής άνοιας λόγω εγκεφαλικής ατροφίας. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986: 49: 157-62
31. Teuber HL. Το αίνιγμα του μετωπιαίου λοβού λειτουργεί στον άνθρωπο. Στο: Warren JM, Akert Κ, eds. Ο μετωπιαία-κοκκώδης φλοιός και η συμπεριφορά. Νέα Υόρκη: McGraw-Hill. 1964:410-44
Επόμενο:Συστάσεις για τον Οδηγό Καταναλωτή Ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ECT)
~ όλα Shocked! Άρθρα ECT
~ άρθρα βιβλιοθήκης κατάθλιψης
~ όλα τα άρθρα σχετικά με την κατάθλιψη