Αυτοκτονική αυτοκτονία συμπεριφορά σε άτομα με BPD

Σε αντίθεση με άλλες μορφές αυτοτραυματισμών, η αυτοκαταστροφική αυτοκτονία έχει ιδιαίτερη σημασία, ιδιαίτερα στο πλαίσιο της οριακής διαταραχής της προσωπικότητας. Πώς είναι αυτοκαταστροφική αυτοκτονία που διαφοροποιείται από μη αυτοκτονική αυτοτραυματική βλάβη σε αυτούς τους ασθενείς και πώς μπορεί να εκτιμηθεί και να αντιμετωπιστεί σωστά η συμπεριφορά τους;

Οριακή διαταραχή προσωπικότητας (BPD) χαρακτηρίζεται από ασταθείς σχέσεις, αυτο-εικόνα και επηρεάζει, καθώς και παρορμητικότητα, που ξεκινά από την πρώιμη ενηλικίωση. Ασθενείς με BPD καταβάλλουν προσπάθειες για την αποφυγή εγκατάλειψης. Συχνά εμφανίζουν υποτροπιάζουσες αυτοκτονίες και / ή αυτοτραυματική συμπεριφορά, αισθήματα κενού, έντονο θυμό, ή / και διαταραχή ή παράνοια. Αυτοκαταστροφική αυτοκτονία και αυτοκαταστροφική αυτοκτονία είναι εξαιρετικά συχνές στη BPD. Οι Zanarini et αϊ. (1990) διαπίστωσαν ότι πάνω από το 70% των ασθενών με BPD είχαν αυτοτραυματιστεί ή είχαν κάνει προσπάθειες αυτοκτονίας, σε σύγκριση με μόνο το 17,5% των ασθενών με άλλα

διαταραχές προσωπικότητας. Παρόλα αυτά, οι κλινικοί ιατροί παρερμηνεύουν σταθερά και κακομεταχειρίζονται αυτή την πτυχή της BPD.

Έχουν υπάρξει σημαντικές διαμάχες γύρω από τη διάγνωση της BPD, που κυμαίνονται από την αίσθηση ότι ο ίδιος ο όρος είναι παραπλανητικός και τρομακτικός, στο γεγονός ότι η διάγνωση συχνά γίνεται με ασυνεπή τρόπο (Davis et al., 1993), σε μια έλλειψη σαφήνειας ως προς το αν η διάγνωση πρέπει να είναι άξονας Ι ή άξονας II (Coid, 1993; Kjellander et αϊ., 1998). Επιπλέον, αυτοί οι ασθενείς συχνά αποκλείονται από κλινικές δοκιμές εξαιτίας του αντιληπτού κινδύνου.

Πιο σημαντικό όμως είναι το γεγονός ότι η αυτοκτονία συμπεριφορά αυτοκτονίας συνήθως γίνεται αντιληπτή μέσα στο στο πλαίσιο της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, ενώ η φαινομενολογία αυτής της συμπεριφοράς στο BPD είναι αρκετά διαφορετικός. Επιπλέον, η αυτοτραυματική μη αυτοκτονική συμπεριφορά είναι συχνά κατανοητή από τους κλινικούς για να είναι συνώνυμη με αυτοκτονική συμπεριφορά, αλλά και πάλι, μπορεί να διακριθεί χωριστά, ιδιαίτερα στο πλαίσιο της BPD. Είναι πιθανό, αν και η αυτοκαταστροφή και η αυτοκτονική συμπεριφορά είναι ξεχωριστές, μπορεί να εξυπηρετούν παρόμοιες λειτουργίες. Αυτό το φαινόμενο έχει σημαντικές επιπτώσεις στις συστάσεις θεραπείας.

Αυτοκτονία στην BPD έναντι μεγάλης κατάθλιψης

Στις παραδοσιακές αντιλήψεις που αναπτύχθηκαν από την αυτοκτονία που θεωρείται ως μια πτυχή της μείζονος κατάθλιψης, η αυτοκτονική συμπεριφορά είναι συνήθως θεωρείται ως απάντηση σε μια βαθιά αίσθηση απελπισίας και επιθυμίας για θάνατο, η οποία, εάν αποτύχει, οδηγεί συνήθως στην επιμονή κατάθλιψη. Τα φυτικά σημάδια είναι εμφανή και τα αυτοκτονικά συναισθήματα υποχωρούν όταν η μεγάλη κατάθλιψη αντιμετωπίζεται επιτυχώς με αντικαταθλιπτικά, ψυχοθεραπεία ή συνδυασμό αυτών. Αντίθετα, η αυτοκτονία στο πλαίσιο της BPD φαίνεται να είναι πιο επεισοδιακή και παροδική στη φύση και οι ασθενείς συχνά αναφέρουν ότι αισθάνονται καλύτερα αργότερα.

Παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονική συμπεριφορά στην Borderline Διαταραχή της Προσωπικότητας παρουσιάζουν κάποιες διαφορές, καθώς και ομοιότητες, με άτομα που αυτοκτονούν στο πλαίσιο της μείζονος κατάθλιψης. Brodsky et αϊ. (1995) σημείωσε ότι η διάσπαση, ιδιαίτερα σε ασθενείς με BPD, συσχετίζεται με αυτο-ακρωτηριασμό. Μελέτες συννοσηρότητας έχουν οδηγήσει σε ασαφή αποτελέσματα. Pope et αϊ. (1983) διαπίστωσε ότι ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με BPD παρουσιάζουν επίσης σημαντική συναισθηματική διαταραχή και οι Kelly et al. (2000) διαπίστωσαν ότι ασθενείς με BPD μόνο και / ή ασθενείς με BPD συν μείζονα κατάθλιψη είναι πιο πιθανό να έχουν επιχειρήσει αυτοκτονία σε σύγκριση με ασθενείς με μεγάλη κατάθλιψη μόνο. Αντίθετα, ο Hampton (1997) δήλωσε ότι η ολοκλήρωση της αυτοκτονίας σε ασθενείς με BPD είναι συχνά (Mehlum et al., 1994) και στο βαθμό αυτοκτονικού ιδεασμού (Sabo et al., 1995).

Εννοιολογική αυτοεξόλληση

Η αυτοκτονική συμπεριφορά ορίζεται συνήθως ως μια αυτοκαταστροφική συμπεριφορά με την πρόθεση να πεθάνει. Έτσι, πρέπει να υπάρχει και πράξη και πρόθεση να πεθάνουμε για να θεωρηθεί μια συμπεριφορά ως αυτοκτονία. Η μη αυτοκτονική αυτοτραυματισμός γενικά συνεπάγεται αυτοκαταστροφική συμπεριφορά χωρίς πρόθεση να πεθάνει και θεωρείται συχνά που κατακρημνίζεται από δυσφορία, συχνά διαπροσωπική στη φύση, ή ως έκφραση απογοήτευσης και θυμού με εαυτός. Συνήθως περιλαμβάνει συναισθήματα αποσπάσεως και απορρόφησης στην πράξη, θυμό, μούδιασμα, μείωση της τάσης και ανακούφιση, ακολουθούμενη από μια αίσθηση ρύθμισης των επιπτώσεων και αυτοκαταστροφής. Η σύγχυση στον τομέα σχετικά με τον ορισμό του όρου parasuicide μπορεί να οδηγήσει σε παρεξήγηση των διαφορών στη λειτουργία και στον κίνδυνο αυτοκτονίας και μη αυτοκτονίας. Το parasuicide ή η ψεύτικη αυτοκτονία συγκεντρώνει όλες τις μορφές αυτοτραυματισμού που δεν οδηγούν σε θάνατο - τόσο απόπειρες αυτοκτονίας όσο και αυτοκαταστροφικές αυτοκτονίες. Πολλοί άνθρωποι που εμπλέκονται σε αυτοκαταστροφική αυτοκτονία δεν κινδυνεύουν από αυτοκτονική συμπεριφορά.

Προτείνουμε ότι η μη αυτοκτονική αυτοτραυματική βλάβη στη BPD κατοικεί μοναδικά σε ένα φαινομενολογικό φάσμα με αυτοκτονικότητα. Ίσως ο πιο χαρακτηριστικός παράγοντας, όπως επισημαίνει ο Linehan (1993), είναι ότι ο αυτοτραυματισμός μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς να ρυθμίσουν τα συναισθήματά τους - έναν τομέα με τον οποίο έχουν τεράστια δυσκολία. Η ίδια η πράξη τείνει να αποκαταστήσει μια αίσθηση συναισθηματικής ισορροπίας και μειώνει μια εσωτερική κατάσταση αναταραχής και έντασης. Μια εντυπωσιακή πτυχή είναι το γεγονός ότι ο φυσικός πόνος είναι μερικές φορές απόντος ή, αντίθετα, μπορεί να είναι έμπειρους και ευπρόσδεκτους, ως επικύρωση του ψυχολογικού πόνου και / ή ως μέσο αντιστροφής της αίσθησης του νέκρα. Οι ασθενείς αναφέρουν συχνά ότι αισθάνονται λιγότερο αναστατωμένοι μετά από ένα επεισόδιο. Με άλλα λόγια, ενώ ο αυτοτραυματισμός προκαλείται από μια αίσθηση κινδύνου, έχει εξυπηρετήσει τη λειτουργία του και βελτιώνεται η συναισθηματική κατάσταση του ασθενούς. Τα βιολογικά ευρήματα που δείχνουν τις σχέσεις μεταξύ παρορμητικότητας και αυτοκτονίας υποστηρίζουν την ιδέα ότι η αυτοκτονία και ο αυτο-ακρωτηριασμός, ιδίως στο πλαίσιο της BPD, μπορεί να εμφανιστούν σε ένα συνεχές (Oquendo και Mann, 2000; Stanley και Brodsky, στον Τύπο).

Είναι όμως σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι ακόμα και αν οι ασθενείς με BPD αυτο-ακρωτηριαστούν και αυτοκτονήσουν για παρόμοιους λόγους, ο θάνατος μπορεί να είναι το τυχαίο και ατυχές αποτέλεσμα. Επειδή οι ασθενείς με BPD προσπαθούν να αυτοκτονήσουν τόσο συχνά, οι κλινικοί ιατροί συχνά υποτιμούν την πρόθεσή τους να πεθάνουν. Στην πραγματικότητα, τα άτομα με BPD που αυτοτραυματισμού έχουν διπλάσια πιθανότητα να αυτοκτονήσουν από άλλους (Cowdry et al., 1985) και το 9% του 10% των εξωτερικών ασθενών που διαγιγνώσκονται με BPD τελικά αυτοκτονούν (Paris et al., 1987). Stanley et αϊ. (2001) διαπίστωσε ότι η αυτοκτονία επιχειρεί με διαταραχές προσωπικότητας συστάδας Β οι οποίες αυτο-ακρωτηριασμοί πεθαίνουν εξίσου συχνά αλλά είναι συχνά μη γνωρίζοντας τη θνησιμότητα των προσπαθειών τους, σε σύγκριση με ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας του συμπλέγματος Β οι οποίοι δεν το κάνουν αυτο-ακρωτηριασμός.

Θεραπεία της αυτοκτονικής συμπεριφοράς και της αυτοτραυματισμού

Ενώ η μη αυτοκτονική αυτοτραυματική βλάβη μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο, είναι πιο πιθανό να μην συμβεί και, στην πραγματικότητα, μόνο περιστασιακά προκαλεί σοβαρό τραυματισμό, όπως νευρική βλάβη. Ωστόσο, οι ασθενείς συχνά νοσηλεύονται σε ψυχιατρική μονάδα με τον ίδιο τρόπο που θα ήταν για μια ειλικρινή απόπειρα αυτοκτονίας. Επιπλέον, ενώ η πρόθεση είναι συνήθως να μεταβάλλει την εσωτερική κατάσταση, σε αντίθεση με μια εξωτερική κατάσταση, οι κλινικοί ιατροί και αυτοί που βρίσκονται σε σχέσεις με αυτοτραυματιστές αντιμετωπίζουν αυτή τη συμπεριφορά ως χειραγωγητική και ελέγχουσα. Έχει παρατηρηθεί ότι ο αυτοτραυματισμός μπορεί να προκαλέσει αρκετά ισχυρές αντιδράσεις αντιστροφής μεταδόσεως από τους θεραπευτές.

Παρόλο που υπάρχει σαφώς ένα βιολογικό στοιχείο αυτής της διαταραχής, τα αποτελέσματα των φαρμακολογικών παρεμβάσεων δεν κατέληξαν στο συμπέρασμα. Διαφορετικές κατηγορίες και τύποι φαρμάκων χρησιμοποιούνται συχνά για διάφορες πτυχές της συμπεριφοράς (π.χ. θλίψη και συναισθηματική αστάθεια, ψύχωση και παρορμητικότητα) (Hollander et al., 2001).

Μια κατηγορία ψυχολογικής παρέμβασης ήταν η γνωστική-συμπεριφορική θεραπεία (CBT), της οποίας υπάρχουν μερικά μοντέλα, π.χ., Beck and Freeman (1990), θεραπεία γνωστικής-αναλυτικής (CAT) που αναπτύχθηκε από την Wildgoose et al. (2001) και μια όλο και πιο γνωστή μορφή CBT που ονομάζεται διαλεκτική συμπεριφοριστική θεραπεία (DBT), που αναπτύχθηκε από την Linehan (1993) ειδικά για την BPD. Η διαλεκτική συμπεριφοριστική θεραπεία χαρακτηρίζεται από μια διαλεκτική ανάμεσα στην αποδοχή και την αλλαγή, στην εστίαση στην απόκτηση δεξιοτήτων και στη γενίκευση των δεξιοτήτων, καθώς και στη συνάντηση της ομάδας διαβουλεύσεων. Στην ψυχαναλυτική αρένα, υπάρχει διαμάχη ως προς το αν μια αντιφατική, ερμηνευτική (π.χ., Kernberg, 1975) ή μια υποστηρικτική, ενσυναισθητική προσέγγιση (π.χ., Adler, 1985) είναι περισσότερο αποτελεσματικός.

Τελικές Σκέψεις

Το παρόν έγγραφο ασχολείται με τα σύγχρονα εννοιολογικά και θεραπευτικά ζητήματα που τίθενται σε εφαρμογή στην κατανόηση της συμπεριφοράς αυτοκτονίας και αυτοτραυματισμού στο πλαίσιο της BPD. Τα διαγνωστικά ζητήματα και η φαινομενολογία της αυτοτραυματιστικής συμπεριφοράς είναι σημαντικά να εξεταστούν. Οι προσεγγίσεις θεραπείας περιλαμβάνουν φαρμακολογικές επεμβάσεις, ψυχοθεραπεία και τον συνδυασμό τους.

Σχετικά με τους συγγραφείς:

Ο Δρ Gerson είναι ερευνητής στο τμήμα της νευροεπιστήμης στο κράτος της Νέας Υόρκης Ψυχιατρικό Ινστιτούτο, βοηθός διευθυντή έργου στο Safe Horizon και ιδιωτική πρακτική στο Brooklyn, Ν.Υ.

Ο Δρ Stanley είναι ερευνητικός επιστήμονας στο τμήμα νευροεπιστήμης του Ινστιτούτου Ψυχιατρικής του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης, καθηγητής το τμήμα ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο Κολούμπια και καθηγητής στο τμήμα ψυχολογίας στο City University of New Υόρκη.

Πηγή: Ψυχιατρικών χρόνων, Δεκέμβριος 2003 Vol. ΧΧ Θέμα 13

βιβλιογραφικές αναφορές

Adler G (1985), οριακή ψυχοπαθολογία και η θεραπεία του. Νέα Υόρκη: Aronson.

Beck AT, Freeman Α (1990), Γνωστική Θεραπεία Διαταραχών Προσωπικότητας. Νέα Υόρκη: Το Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Σχέση της διάστασης με τον αυτο-ακρωτηριασμό και την παιδική κακοποίηση στην οριακή διαταραχή της προσωπικότητας. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [βλέπε σχόλιο].

Coid JW (1993), Ένα συναισθηματικό σύνδρομο σε ψυχοπαθείς με οριακή διαταραχή προσωπικότητας; Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), συμπτώματα και ευρήματα EEG στο οριακό σύνδρομο. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), κριτήρια βάρους στη διάγνωση μιας διαταραχής προσωπικότητας: μια επίδειξη. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία στη θεραπεία ατόμων με οριακή διαταραχή προσωπικότητας. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollander Ε, Allen Α, Lopez RP et al. (2001), Μια προκαταρκτική διπλή-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη του divalproex sodium σε οριακή διαταραχή προσωπικότητας. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly ΤΜ, Soloff ΡΗ, Lynch KG et αϊ. (2000), Πρόσφατα γεγονότα της ζωής, κοινωνική προσαρμογή και απόπειρες αυτοκτονίας σε ασθενείς με μεγάλη κατάθλιψη και οριακή διαταραχή προσωπικότητας. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), οριακές συνθήκες και παθολογικός ναρκισσισμός. Νέα Υόρκη: Aronson.

Kjellander C, Bongar Β, King A (1998), Αυτοκτονία στην οριακή διαταραχή προσωπικότητας. Κρίση 19 (3): 125-135.

Linehan ΜΜ (1993), Γνωστική-Συμπεριφορική Θεραπεία για Διαταραχή Διαταραχής Προσωπικότητας: Η Διαλεκτική της Αποτελεσματικής Θεραπείας. Νέα Υόρκη: Το Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum Ρ, Karterud δ (1994), Ένα διαμήκη πρότυπο αυτοκτονικής συμπεριφοράς στην οριακή διαταραχή: μία προοπτική μελέτη παρακολούθησης. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), Η βιολογία της παρορμητικότητας και της αυτοκτονίας. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Παρίσι J, Brown R, Nowlis D (1987), Μακροπρόθεσμη παρακολούθηση συνοριακών ασθενών σε γενικό νοσοκομείο. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Πάπας HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), Η εγκυρότητα της διαταραχής προσωπικότητας DSM-III. Φαινιολογικό, οικογενειακό ιστορικό, ανταπόκριση στη θεραπεία και μακροχρόνια μελέτη παρακολούθησης. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo ΑΝ, Gunderson JG, Najavits LM et αϊ. (1995), Αλλαγές στην αυτοκαταστροφικότητα των οριακών ασθενών στην ψυχοθεραπεία. Προοπτική παρακολούθηση. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky Β (σε τύπο), αυτοκτονική συμπεριφορά και αυτοτραυματική συμπεριφορά στην οριακή διαταραχή της προσωπικότητας: μοντέλο αυτορρύθμισης. Σε: Προοπτικές διαταραχής προσωπικότητας: Από επαγγελματικό μέλος σε μέλος της οικογένειας, Hoffman P, ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Οι Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), είναι αυτοκτονικοί απόπειρες που αυτο-ακρωτηριασμό ενός μοναδικού πληθυσμού; Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Αντιμετώπιση της κατάτμησης της προσωπικότητας και της διάστασης στην οριακή διαταραχή της προσωπικότητας: μια πιλοτική μελέτη των επιπτώσεων της γνωστικής αναλυτικής θεραπείας. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Διάκριση οριακής προσωπικότητας από άλλες διαταραχές του άξονα II. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.