Λιθίου και Depakote σε ασθενείς διπολικής διαταραχής ηλικίας παιδικής ηλικίας

Άρθρο σχετικά με τη διαχείριση της διπολικής διαταραχής σε γυναίκες που επιθυμούν να μείνουν έγκυες ή να έχουν μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη.

Επειδή η διπολική διαταραχή (μανιοκαταθλιπτική ασθένεια) είναι μια συχνή και πολύ επαναλαμβανόμενη διαταραχή που απαιτεί δια βίου θεραπεία, πολλές γυναίκες σε ηλικία τεκνοποίησης διατηρούνται σε σταθεροποιητές της διάθεσης, συνήθως λίθιο και το αντισπασμωδικό Depakote (βαλπροϊκό οξύ).

Και τα δύο φάρμακα είναι τερατογόνα, έτσι οι γυναίκες με διπολική νόσο έχουν συνήθως συμβουλεύσει να αναβάλουν την τεκνοποίηση ή να σταματήσουν απότομα τα φάρμακά τους όταν μείνουν έγκυες. Ωστόσο, η διακοπή του λίθιο σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο υποτροπής και η εγκυμοσύνη δεν προστατεύει τις γυναίκες από υποτροπή. Σε πρόσφατη μελέτη, το 52% των εγκύων γυναικών και το 58% των μη εγκύων γυναικών είχαν υποτροπές κατά τη διάρκεια των 40 εβδομάδων μετά τη διακοπή του λιθίου (Am. Psychiatry, 157 [2]: 179-84, 2000).

Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για το λίθιο ή το Αποκάλυψη χρήση κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου. Η έκθεση του Depakote στο πρώτο τρίμηνο σχετίζεται με κίνδυνο εμφάνισης ελαττωμάτων νευρικού σωλήνα κατά 5%. Η προγεννητική έκθεση στο λίθιο κατά το πρώτο τρίμηνο σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών δυσμορφιών.

Αν και το λίθιο είναι σαφώς τερατογόνο, ο βαθμός κινδύνου έχει προηγουμένως υπερεκτιμηθεί. Η έκθεση του Διεθνούς Μητρώου των Λιθουμένων-Έκθετων Μωρών σχεδόν 35 χρόνια πριν εκτιμά ότι ο κίνδυνος καρδιαγγειακές δυσπλασίες, ιδιαίτερα η ανωμαλία του Ebstein, που σχετίζεται με την έκθεση του πρώτου τριμήνου αυξήθηκε περίπου 20 φορές. Αλλά έξι μεταγενέστερες μελέτες δείχνουν ότι ο κίνδυνος αυξάνεται όχι περισσότερο από 10 φορές (JAMA 271 [2]: 146-50, 1994).

Επειδή η ανωμαλία του Ebstein είναι τόσο σπάνια στον γενικό πληθυσμό (περίπου 1 στις 20.000 γεννήσεις), ο απόλυτος κίνδυνος έχοντας ένα παιδί με αυτή τη δυσπλασία μετά την έκθεση του πρώτου τριμήνου στο λίθιο είναι μόνο περίπου 1 στα 1.000 προς 1 in 2,000.

Διαχείριση διπολικής διαταραχής κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Πώς λοιπόν χειρίζεστε τη διπολική ασθένεια σε γυναίκες που θέλουν να μείνουν έγκυες ή έχουν μια μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη; Οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να σταματούν αυθαίρετα ή να συνεχίζουν τις σταθεροποιητές της διάθεσης σε αυτούς τους ασθενείς. Η απόφαση πρέπει να καθοδηγείται τόσο από τη σοβαρότητα της ασθένειας όσο και από τις επιθυμίες του ασθενούς. αυτό απαιτεί μια προσεκτική συζήτηση με τον ασθενή σχετικά με τους σχετικούς κινδύνους υποτροπής και εμβρυϊκής έκθεσης.

Μια λογική προσέγγιση σε ασθενείς με μια ήπια μορφή της ασθένειας, που μπορεί να είχαν ένα επεισόδιο στο το μακρινό παρελθόν, είναι να διακόψετε τον σταθεροποιητή της διάθεσης ενώ προσπαθούν να μείνουν έγκυες ή όταν γίνουν έγκυος. Μπορούν να ξαναρχίσουν το φάρμακο εάν αρχίσουν να εμφανίζουν σημάδια κλινικής υποβάθμισης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αυτή η προσέγγιση μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα στις γυναίκες που παίρνουν περισσότερους από μερικούς μήνες για να συλλάβουν, καθώς ο κίνδυνος υποτροπής αυξάνεται όσο μεγαλύτερο διάστημα ο ασθενής είναι εκτός φαρμάκου.

Το βέλτιστο σενάριο σε γυναίκες με ηπιότερη ασθένεια είναι να παραμείνουν στον σταθεροποιητή της διάθεσης προσπαθώντας να μείνουν έγκυες και να σταματήσουν τη θεραπεία αμέσως μόλις ξέρουν ότι είναι έγκυες. Οι γυναίκες πρέπει να γνωρίζουν το μοντέλο του κύκλου τους, ώστε να μπορούν να σταματήσουν το φάρμακο αρκετά σύντομα για να αποφύγουν την έκθεση τους κατά τη διάρκεια μιας κρίσιμης περιόδου ανάπτυξης οργάνων.

Η αποβολή φαρμάκων μπορεί να είναι πιο δύσκολη για όσους έχουν ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων ποδηλασίας. Εξηγούμε σε τέτοιους ασθενείς ότι μπορεί να είναι λογικό να παραμείνουμε στον σταθεροποιητή της διάθεσης και να αναλάβουμε μικρό κίνδυνο για το έμβρυο. Εάν μια γυναίκα στο λίθιο αποφασίσει να συνεχίσει τη θεραπεία, θα πρέπει να έχει υπερηχογράφημα επιπέδου ΙΙ σε κύηση περίπου 17 ή 18 εβδομάδων για να αξιολογήσει την εμβρυική καρδιακή ανατομία.

Είναι μια πιο ευαίσθητη κατάσταση όταν ένας τέτοιος ασθενής σταθεροποιείται Αποκάλυψη. Λίθιο είναι λιγότερο τερατογόνο, οπότε συχνά αλλάζουμε μια γυναίκα στο Depakote με λίθιο προτού να μείνει έγκυος. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν χρησιμοποιούμε ποτέ το Depakote κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αλλά όταν το κάνουμε, συνταγογραφούμε 4 mg φολικού οξέος ανά ημέρα για περίπου 3 μήνες πριν προσπαθήσουν να συλλάβουν και στη συνέχεια κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου λόγω δεδομένων που υποδηλώνουν ότι αυτό μπορεί να ελαχιστοποιήσει τον κίνδυνο νευρικού σωλήνα ελαττώματα.

Δεν διακόψουμε ή μειώσουμε τη δόση του λιθίου ή Depakote κοντά στο τέλος της εγκυμοσύνης ή κατά τη διάρκεια της εργασίας και της παράδοσης επειδή η συχνότητα εμφάνισης οποιουδήποτε τύπου η νεογνική τοξικότητα που σχετίζεται με την έκθεση στο peripartum σε αυτά τα φάρμακα είναι χαμηλή - και οι διπολικές γυναίκες παρουσιάζουν πενταπλάσιο αυξημένο κίνδυνο υποτροπής στον έμβρυο περίοδος. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο επαναλαμβάνουμε επίσης τη φαρμακευτική αγωγή σε γυναίκες που έχουν απενεργοποιηθεί με φαρμακευτική αγωγή περίπου 36 εβδομάδες κύησης ή 24-72 ώρες μετά τη γέννηση.

Συνήθως, οι διπολικές γυναίκες στο λίθιο συμβουλεύονται να αναβάλλουν το θηλασμό επειδή το φάρμακο αυτό εκκρίνεται το μητρικό γάλα και υπάρχουν μερικές ανεπίσημες αναφορές νεογνικής τοξικότητας που σχετίζονται με την έκθεση στο λίθιο στο αίμα μητρικό γάλα. Τα αντισπασμωδικά δεν αντενδείκνυνται κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Δεδομένου ότι η στέρηση του ύπνου είναι ένας από τους ισχυρότερους παράγοντες κατακρήμνισης της κλινικής υποβάθμισης στους διπολικούς ασθενείς, εμείς υποδηλώνουν ότι οι γυναίκες διπολικές αναβάλλουν το θηλασμό, εκτός εάν υπάρχει σαφώς καθορισμένο σχέδιο για να εξασφαλιστεί ότι θα πάρει αρκετό ύπνος.

Σχετικά με τον Συγγραφέα: Ο Δρ. Lee Cohen είναι ψυχίατρος και διευθυντής του προγράμματος περιγεννητικής ψυχιατρικής στο Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης στη Βοστώνη.

Πηγή: Οικογένεια Pratice News, Οκτ. 2000

Επόμενο: Θηλασμός και Ψυχιατρικά Φάρμακα
~ Βιβλιοθήκη διπολικής διαταραχής
~ όλα τα άρθρα της διπολικής διαταραχής