Διπολικά φάρμακα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης

Η διακοπή των σταθεροποιητών της διάθεσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης οδηγεί πολλές γυναίκες σε διπολικές υποτροπές. Μερικοί σταθεροποιητές διάθεσης είναι τοξικοί για το μωρό, αλλά άλλοι είναι σχετικά ασφαλείς.

Η διπολική διαταραχή είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα ασθένεια με μια επιδείνωση της πορείας με την πάροδο του χρόνου, ιδιαίτερα αν έχουν υπάρξει πολλαπλά επεισόδια. Αυτό δημιουργεί μια δέσμευση για τις γυναίκες κατά τα έτη αναπαραγωγής τους, επειδή η διακοπή του φαρμάκου αυξάνει τον κίνδυνο υποτροπής τους.

Η επιπλοκή του προβλήματος είναι η τάση μακριά από τη θεραπεία με λίθιο και το divalproex sodium (Depakote), προς τα νεότερα αντισπασμωδικά και τα άτυπα αντιψυχωσικά. Ξέρουμε περισσότερα για την αναπαραγωγική ασφάλεια του λιθίου και του divalproex sodium, παρόλο που και τα δύο είναι τερατογόνα. Αλλά τα δεδομένα για τα νεότερα αντιμανικά φάρμακα είναι αραιά, θέτοντας τον κλινικό ιατρό ανάμεσα σε ένα τερατολογικό βράχο και ένα κλινικό σκληρό μέρος.

Τον περασμένο μήνα στην ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας, αναφέρθηκε στην πρώτη προοπτική μελέτη των διπολικών γυναικών που είχαν διακόψει τους σταθεροποιητές της διάθεσης γύρω στο χρόνο που πήραν έγκυος. Μέσα σε 3 μήνες, οι μισές από τις 50 γυναίκες είχαν υποτροπιάσει και 6 μήνες περίπου το 70% είχε υποτροπιάσει. Αυτό υποστηρίζει τα συμπεράσματα της προηγούμενης μελέτης μας, μια επισκόπηση διαγράμματος, η οποία βρήκε υψηλό ποσοστό υποτροπής μεταξύ των γυναικών που είχαν σταματήσει να λαμβάνουν λίθιο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Το λίθιο είναι σαφώς ασφαλέστερο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης από το νατριούχο divalproex (Depakote). Πολλοί από εμάς μάθαμε στην ιατρική σχολή ότι το λίθιο είναι γνωστό τερατογόνο και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται κατά την εγκυμοσύνη, αλλά τώρα γνωρίζουμε ότι το Η τερατογένεση είναι σχετικά μέτρια: Ο κίνδυνος της ανωμαλίας του Ebstein είναι περίπου 0,05% μεταξύ των μωρών που εκτίθενται στο λίθιο στην πρώτη τριμήνου.

Το Divalproex sodium, το οποίο χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ως θεραπεία πρώτης γραμμής, είναι περίπου 100 φορές πιο τερατογόνο από το λίθιο, με κίνδυνο 5% για ελαττώματα νευρικού σωλήνα μεταξύ των παιδιών που εκτέθηκαν σε αυτό το αντισπασμωδικό κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 εβδομάδων κυοφορία. Αυτό καθιστά μια λιγότερο από-ιδανική επιλογή για τις γυναίκες κατά τη διάρκεια των παιδικών χρόνων.

Τα αντισπασμωδικά που χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο είναι η τοπιραμάτη (Topamax), η γκαμπαπεντίνη (Neurontin) και η λαμοτριγίνη (Lamictal). Αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται μερικές φορές ως μονοθεραπεία και συχνά ως βοηθητική θεραπεία, προκαλώντας ανησυχίες επειδή δεν υπάρχουν σχεδόν καθόλου δεδομένα αναπαραγωγικής ασφάλειας για αυτούς τους παράγοντες.

Δεν υπάρχουν μελέτες για το ανθρώπινο τοπιραμάτη και τη γκαμπαπεντίνη. Ο κατασκευαστής της λαμοτριγίνης έχει μητρώο εγκυμοσύνης και τα προκαταρκτικά δεδομένα δεν υποδηλώνουν ότι υπάρχει κίνδυνος οι δυσπλασίες αυξάνονται όταν το φάρμακο χρησιμοποιείται ως μονοθεραπεία, αλλά είναι πολύ νωρίς για να καταλήξουμε σε συμπεράσματα.

Τα ατυπικά αντιψυχωσικά χρησιμοποιούνται ως πρόσθετα στα σταθεροποιητικά της διάθεσης και ως μονοθεραπεία: ρισπεριδόνη (Risperdal), ολανζαπίνη (Zyprexa), quetiapine (Seroquel) και ζιπρασιδόνη (Geodon). Παίρνουμε όλο και περισσότερες κλήσεις με ερωτήσεις σχετικά με τη χρήση αυτών των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και οι μαιευτήρες θα πρέπει να περιμένουν να δουν περισσότερες γυναίκες σε αυτές καθώς και τα νεότερα αντισπασμωδικά.

Ο κατασκευαστής ολανζαπίνης διαθέτει δεδομένα σχετικά με μικρό αριθμό εκθέσεων εγκυμοσύνης, αλλά με λιγότερες από 100 περιπτώσεις, δεν μπορούν να γίνουν εκτιμήσεις ασφάλειας.

Οι άτυποι συχνά προκαλούν αύξηση βάρους και η μητρική λιπώδη ικανότητα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο για ελαττώματα νευρικού σωλήνα. Αυτό διαπιστώθηκε σε μια πρόσφατη μελέτη ασθενών με σχιζοφρένεια που έλαβαν άτυπα ή τυπικά αντιψυχωσικά από τον Δρ Gideon Koren και τους συνεργάτες του στο Πανεπιστήμιο του Τορόντο. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς ήταν υπέρβαροι και η πρόσληψη φυλλικού οξέος ήταν κακή. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι γυναίκες που παίρνουν άτυπα αντιψυχωσικά είναι συνεπώς σε μεγαλύτερο κίνδυνο να έχουν ένα μωρό με ελαττωματικό νευρικό σωλήνα (Am. Psychiatry 159 [1]: 136-37, 2002).

Καθώς οι μαιευτήρες βλέπουν περισσότερους ασθενείς στην αναπαραγωγική τους ηλικία που βρίσκονται σε αυτά τα φάρμακα, τα θέματα αυτά πρέπει να ληφθούν υπόψη στο πλαίσιο του σχετικού κινδύνου. Η απουσία δεδομένων δεν συνεπάγεται ασφάλεια και η αυθαίρετη χρήση αυτών των φαρμάκων σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι η μεγαλύτερη ανεξέλεγκτη μελέτη στο ιστορικό της ιατρικής.

Οι νεώτερες θεραπείες μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικές αλλά ενδέχεται να ενέχουν μεγαλύτερους κινδύνους. Αυτό που γνωρίζουμε μας αφήνει να καταλήξουμε στο συμπέρασμα ότι το λίθιο είναι η ασφαλέστερη θεραπεία για όσους χρειάζονται έναν σταθεροποιητή της διάθεσης.

Συμβουλεύουμε ότι εάν μια γυναίκα δεν έχει ανταποκριθεί στο λίθιο αλλά είχε μια εξαιρετική ανταπόκριση σε μια διάθεση σταθεροποιητή όπως η λαμοτριγίνη (Lamictal) ή η γκαμπαπεντίνη, θα ήταν προτιμότερο να παραμείνει σε αυτό φάρμακο. Αλλά οι ασθενείς που δεν έχουν δοκιμάσει αποτελεσματικούς σταθεροποιητές της διάθεσης, όπως το λίθιο, θα πρέπει να εξετάσουν μια δοκιμή λιθίου πριν να μείνουν έγκυες, αν είναι δυνατόν.

Τι γίνεται με τον ασθενή που συλλάβει ενώ παίρνει ένα από αυτά τα φάρμακα για τα οποία δεν γνωρίζουμε τίποτα; Ο κλινικός ιατρός έχει την επιλογή να αλλάξει τον ασθενή στο λίθιο, αλλά αυτό γίνεται δύσκολο γιατί μπορεί να μην ανταποκριθεί. Αυτό μπορεί να είναι το είδος της κατάστασης όπου κρατάτε έναν ασθενή στο φάρμακο αν κάνει καλά για να αποφύγει μια υποτροπή.

Οι γιατροί μπορούν να αναφέρουν εγκυμοσύνες που εκτίθενται σε οποιοδήποτε από αυτά τα φάρμακα στους κατασκευαστές και, στην περίπτωση των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, στο μητρώο εγκυμοσύνης αντιεπιληπτικού φαρμάκου στο 888-AED-AED4.

Ο Δρ. Lee Cohen είναι ψυχίατρος και διευθυντής του προγράμματος περιγεννητικής ψυχιατρικής στο Γενικό Νοσοκομείο της Μασαχουσέτης στη Βοστώνη. Είναι σύμβουλος και έλαβε ερευνητική υποστήριξη από κατασκευαστές διαφόρων SSRIs. Είναι επίσης σύμβουλος της Astra Zeneca, Lilly και Jannsen - κατασκευαστές άτυπων αντιψυχωσικών. Αρχικά έγραψε αυτό το άρθρο για την ObGyn News.