Να κάνετε μάχη με την ασφαλιστική σας εταιρεία

Έχετε πρόβλημα με την εξασφάλιση της ασφαλιστικής σας εταιρείας να καλύψει τα έξοδα ADHD όπως θεραπεία ψυχικής υγείας; Γίνετε μέλος του συλλόγου. Όταν η διαχειριζόμενη φροντίδα εισήλθε στην ασφαλιστική σκηνή πριν από μια δεκαετία, η εντολή της ήταν να περιορίσει τα ιατρικά έξοδα. Ένας τρόπος για να γίνει αυτό είναι να αρνηθούν αξιώσεις, ακόμη και όταν οι ισχυρισμοί είναι νόμιμοι.

Η αντίδραση των καταναλωτών οδήγησε σε πολλά κράτη να δημιουργήσουν ανεξάρτητες επιτροπές αναθεώρησης και να απαιτήσουν από τις ασφαλιστικές εταιρείες να αναπτύξουν εσωτερικές διαδικασίες προσφυγής. Σαράντα δύο κράτη διαθέτουν τώρα ανεξάρτητα συμβούλια επανεξέτασης των οποίων οι αποφάσεις μπορούν να υπερισχύσουν των ασφαλιστικών εταιρειών. Οι περισσότεροι καταναλωτές δεν συνειδητοποιούν καν ότι αυτοί οι πίνακες ελέγχου υπάρχουν ή πώς μπορούν να τους βοηθήσουν να μειώσουν το κόστος ADHD.

Πάρα πολλοί άνθρωποι απλώς παραιτούνται όταν η ασφαλιστική απαίτησή τους αρνείται αρχικά. Η διαδικασία προσφυγής μπορεί να είναι μακρά και απογοητευτική - πολλοί άνθρωποι δεν έχουν την υπομονή ή τον χρόνο να διεκδικήσουν μια αξίωση, ανεξάρτητα από το πόσο νόμιμες.

[Δωρεάν Λήψη: Τι πρέπει να κάνετε πριν την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής με ADHD]

Αλλά ειδικά αν υπάρχουν σημαντικά χρήματα που εμπλέκονται, ο χρόνος που αφιερώνετε στις ελκυστικές αποφάσεις της ασφαλιστικής εταιρείας μπορεί να εξοφλήσει - συνήθως πιο γρήγορα από ό, τι νομίζετε. ΕΝΑ Kaiser Family Foundation μελέτη διαπίστωσε πρόσφατα ότι 52 τοις εκατό των ασθενών κέρδισε την πρώτη τους εσωτερική έκκληση!

Αν η πρώτη σας έκκληση απορριφθεί, πατήστε. Η μελέτη διαπίστωσε ότι όσοι έκαναν έκκληση για δεύτερη φορά κέρδισαν το 44% του χρόνου. Εκείνοι που άσκησαν έφεση για τρίτη φορά κέρδισαν στο 45% των περιπτώσεων. Αυτό σημαίνει ότι οι αποδόσεις είναι υπέρ σας.

Τα οφέλη για την ψυχική υγεία, όπως αυτά για τη θεραπεία της ADHD, είναι ιδιαίτερα δύσκολα επειδή οι ασφαλιστικές εταιρείες συνήθως έχουν ένα ανώτατο όριο στο χρηματικό ποσό που θα ξοδέψουν σε ένα συγκεκριμένο έτος ή στο ποσό των επισκέψεων που θα πληρώσουν Για. Αλλά από την εμπειρία μου, υπάρχει συχνά κάποια ευελιξία όταν μπορείτε να τεκμηριώσετε ότι εσείς ή το ADHD του παιδιού σας δικαιολογείτε περισσότερη προσοχή από ότι συνήθως καλύπτεται η πολιτική σας.

Κανε τα μαθηματα σου

Δείτε πώς να ξεκινήσετε:

• Διαβάστε την πολιτική σας: Περιλαμβάνει οφέλη ψυχικής υγείας; Ποια είδη υπηρεσιών περιλαμβάνονται; Εξωτερική ή ενδονοσοκομειακή περίθαλψη; Σοβαρή ή "μη σοβαρή" διάγνωση;

[«Δεν μπορούμε να προσφέρουμε θεραπεία για την ADHD μας»]

• Γνωρίστε τον νόμο: Επικοινωνήστε με την τοπική ένωση ψυχικής υγείας για να καθορίσετε τις νομικές απαιτήσεις του κράτους σας σχετικά με τις ασφαλιστικές πληρωμές για ψυχικές ασθένειες. Το κράτος σας απαιτεί πλήρη ή μερική ισοτιμία; (Η πλήρης ισοτιμία σημαίνει ισοδύναμα οφέλη για τις υπηρεσίες ψυχικής και σωματικής υγείας) ασθενείς με «σοβαρή ψυχική ασθένεια» (όπως ψύχωση) ή είναι μια λεγόμενη μη σοβαρή ασθένεια όπως η ADHD περιλαμβάνεται?
• Παρέχετε γραπτή τεκμηρίωση: Ορισμένες ασφαλιστικές εταιρείες ενδέχεται να μην θεωρούν τη ΔΕΠΥ «σοβαρή» διάγνωση, αλλά η ADHD ποικίλλει σε βαθμούς σοβαρότητας και είναι μερικές φορές εξαιρετικά σοβαρή. Σε αυτήν την περίπτωση, θα χρειαστείτε τεκμηρίωση για την επικύρωση των απαιτούμενων υπηρεσιών. Αποκτήστε ιατρική ιατρική επιστολή από το γιατρό σας και λάβετε τα αποτελέσματα των δοκιμών που δείχνουν την ιατρική ανάγκη για εσάς ή το παιδί σας να λάβετε συγκεκριμένες υπηρεσίες, βάσει της διάγνωσης.
• Διατηρείτε καλά αρχεία: Να θυμάστε ότι θα αντιμετωπίσετε μια γραφειοκρατία. Διατηρήστε τα ονόματα και τους αριθμούς του καθένα με τον οποίο μιλάτε, τις ημερομηνίες στις οποίες μιλήσατε και τι συνέβη στη συνομιλία.
• Έναρξη νωρίς: Εάν μπορείτε, ξεκινήστε τη διαδικασία προσφυγής πριν ξεκινήσετε τη θεραπεία. Εάν ο γιατρός λέει ότι το παιδί σας θα πρέπει να δει μία φορά την εβδομάδα για ένα χρόνο, αρχίστε αμέσως να ασκήσετε έφεση στην πολιτική της ασφαλιστικής σας εταιρείας να επιστρέψετε μόνο 20 επισκέψεις το χρόνο.

[Η κατώτατη γραμμή: Πώς να μειώσετε το υψηλό κόστος της θεραπείας με ADHD]

• Καλέστε και ρωτήστε την ασφαλιστική εταιρεία:
  • Ποιες είναι οι προϋποθέσεις για τη λήψη παροχών ψυχικής υγείας;
  • Πόσες επισκέψεις επιτρέπονται ετησίως για εσάς ή τη διάγνωση του παιδιού σας; Μπορούν πολλές υπηρεσίες να συνδυαστούν σε μία ημέρα και να θεωρηθούν ως μία μόνο ημέρα ή μία επίσκεψη;
  • Ποιες υπηρεσίες πρέπει να έχουν πιστοποιηθεί εκ των προτέρων; Από ποιον? (Να θυμάστε ότι η προ πιστοποίηση δεν εγγυάται την πληρωμή των παροχών, αλλά είναι μια κρίσιμη αρχή.)
  • Μπορείς εσύ ή το παιδί σου να έχει διαχειριστή; Αν ναι, προσπαθήστε να δημιουργήσετε μια εργασιακή σχέση με τον διαχειριστή της υπόθεσης. Εάν όχι, ρωτήστε τι μπορείτε να κάνετε για να πάρετε ένα.
• Να είστε θετικοί, ευγενικοί και υπομονετικοί με τον εκπρόσωπο εξυπηρέτησης πελατών. Θυμηθείτε ότι αυτός / αυτή είναι μόνο ο αγγελιοφόρος, όχι ο υπεύθυνος λήψης αποφάσεων. Παρόλα αυτά, είναι οι κατόχους θυρών και μπορούν είτε να σας προσφέρουν πρόσβαση σε έναν υπεύθυνο λήψης αποφάσεων είτε να κάνουν τη ζωή σας δυστυχισμένη, ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίο αλληλεπιδράτε μαζί τους.
• Να είστε επίμονοι. Δεν υπάρχουν μαγικές σφαίρες. Να είστε σαν ένα σκυλί με ένα κόκκαλο και μην το παραδώσετε μέχρι να πάρετε την απάντηση που θέλετε. Εάν δεν βρίσκεστε πουθενά μετά από πολλές κλήσεις, ζητήστε έναν επόπτη ή έναν νοσηλευτή στο τμήμα προ-πιστοποίησης.

Θυμηθείτε: Έχετε το δικαίωμα να ασκήσετε έφεση αν η αξίωσή σας απορριφθεί. Οι περισσότεροι καταναλωτές αποθαρρύνονται και δεν θα συνεχίσουν να διεκδικούν αξίωση που πρέπει ή θα μπορούσε να πληρωθεί. Οι ασφαλιστικές εταιρείες βασίζονται σε αυτό που συμβαίνει, οπότε βγείτε εκεί και διεκδικήστε τι είναι δικαιολογημένα δική σας!

Ενημερώθηκε στις 11 Ιανουαρίου 2018