Strattera Plus διεγερτικά για τη θεραπεία της ADHD
Πως Strattera και τα διεγερτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό για να επεκταθεί η διάρκεια της ανακούφισης των συμπτωμάτων ADHD χωρίς ανυπόφορες παρενέργειες.
Ατομοξετίνη και διεγερτικά σε συνδυασμό για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας ελλείψεων προσοχής: τέσσερις αναφορές περιπτώσεων
Thomas E. Brown - Τμήμα Ψυχιατρικής, Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Yale, New Haven, Κονέκτικατ
Thomas E. Καφέ. Εφημερίδα της Ψυχοφαρμακολογίας παιδιών και εφήβων. 2004, 14(1): 129-136. doi: 10.1089 / 104454604773840571.
ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ
Η ατομοξετίνη και τα διεγερτικά έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά ως μεμονωμένοι παράγοντες για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Ωστόσο, τα συμπτώματα διαταραχής υπερκινητικότητας λόγω έλλειψης προσοχής σε ορισμένους ασθενείς δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη θεραπεία με ένα μόνο παράγοντα αυτά τα φάρμακα, καθένα από τα οποία θεωρείται ότι επηρεάζει τα ντοπαϊνεργικά και νοραδρενεργικά δίκτυα με εναλλακτικούς μηχανισμούς σε διαφορετικά αναλογίες. Τέσσερις περιπτώσεις παρουσιάζονται για να απεικονίσουν πώς η ατομοξετίνη και τα διεγερτικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά σε συνδυασμό για να επεκταθούν τη διάρκεια της ανακούφισης των συμπτωμάτων χωρίς ανυπόφορες παρενέργειες ή την ανακούφιση ενός ευρύτερου φάσματος συμπτωμάτων βλάβης από οποιονδήποτε παράγοντα μόνος. Αυτή η συνδυασμένη φαρμακοθεραπεία φαίνεται αποτελεσματική για ορισμένους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στη μονοθεραπεία, αλλά επειδή δεν υπάρχει σχεδόν καμία έρευνα για την καθιέρωση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας τέτοιων στρατηγικών, είναι προσεκτική παρακολούθηση απαιτείται.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η ατομοξετίνη (ATX), ένας συγκεκριμένος αναστολέας νοραδρενεργικής επαναπρόσληψης που εγκρίθηκε από την Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων Νοέμβριος 2002, είναι το πρώτο νέο φάρμακο που εγκρίθηκε για τη θεραπεία της διαταραχής υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής (ADHD) πολλά χρόνια. Σε κλινικές δοκιμές, συμπεριλαμβανομένων 3.264 παιδιών και 471 ενηλίκων (D. Michelson, προσωπική επικοινωνία, 15 Σεπτεμβρίου 2003). Το ATX έχει αποδειχθεί ότι είναι ασφαλές και αποτελεσματικό ως μονοθεραπεία για τη θεραπεία της ADHD.
Αυτή η νέα ένωση είναι αρκετά διαφορετική από τα διεγερτικά, τη μακροχρόνια βάση για τη θεραπεία της ADHD. Έχει επιδείξει ελάχιστο κίνδυνο κατάχρησης και δεν αποτελεί παράγοντα του προγράμματος II. Ως εκ τούτου, μπορεί να συνταγογραφηθεί με αναπλήρωση και να διανεμηθεί από τους γιατρούς σε δείγματα. Σε αντίθεση με τα διεγερτικά που δρουν κυρίως στο ντοπαμινικό (DA) σύστημα του εγκέφαλου, η ΑΤΧ ασκεί τη δράση της κυρίως μέσω του νοραδρενεργικού συστήματος του εγκεφάλου.
Τα στοιχεία υποδεικνύουν ότι υπάρχει σημαντικός ρόλος και για τα συστήματα νορεπινεφρίνης (ΝΕ) και DA στην παθοφυσιολογία της ADHD (Pliszka 2001). Φαίνεται ότι τα συστήματα γνωσιακής διαχείρισης του εγκεφάλου μπορούν να απορυθμιστούν είτε από ανεπάρκεια DA ή / και ΝΕ σε συνάψεις είτε από υπερβολική συναπτική απελευθέρωση DA ή / και ΝΕ (Arnsten 2001). Εκεί Τμήμα Ψυχιατρικής, Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Yale, New Haven, Κονέκτικατ. είναι κάποια συναίνεση ότι η DA και η ΝΕ είναι κεντρικά σημαντικές στην ADHD (Biederman and Spencer 1999), αλλά η σχετική σημασία αυτών δύο κατεχολαμίνες, ιδίως σε υποτύπους ADHD ή σε ειδικές περιπτώσεις με ή χωρίς ειδικές συννοσηρότητες, δεν έχει καθιερωμένος.
Αν και τα διεγερτικά μεθυλοφαινιδάτη (MPH) και η αμφεταμίνη αναστέλλουν την επαναπρόσληψη αμφότερων των ΝΕ και των DA στους αντίστοιχους μεταφορείς τους, η ο πρωταρχικός μηχανισμός δράσης αυτών των διεγερτικών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται ευρέως για την ADHD είναι μέσω του ντοπαμινεργικού συστήματος του εγκεφάλου (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et αϊ. 2001). Μέχρι το ATX, τα πρωτογενή νοραδρενεργικά φάρμακα για τη θεραπεία της ADHD ήταν τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Αυτοί οι παράγοντες έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί για τη θεραπεία της ADHD, αλλά οι κίνδυνοι των δυσμενών καρδιαγγειακών επιδράσεων έχουν προκαλέσει πολλούς κλινικούς για να αποφύγουν την κλοπή. Η ανάλυση των προφίλ τρικυκλικής αντικαταθλιπτικής ανταπόκρισης υποδεικνύει ότι οι παράγοντες αυτοί βελτιώνονται συνεχώς συμπεριφορικά συμπτώματα της ADHD) από τη γνωστική λειτουργία όπως μετρήθηκε στις νευροψυχολογικές δοκιμές (Biederman και Spencer 1999). Αντίθετα, το ATX δεν παρουσίασε αυξημένους καρδιαγγειακούς κινδύνους και έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό τόσο για τα απρόσεκτα όσο και για τα υπερκινητικά συμπτώματα της ADHD (Michelson et al 2001. 2002, 2003), αν και η σχετική αποτελεσματικότητα του ΑΤΧ και των διεγερτικών για τα δύο σύνολα συμπτωμάτων δεν έχει ακόμη καθοριστεί.
Ο μηχανισμός δράσης για το ATX είναι πιο συγκεκριμένος από αυτόν των τρικυκλικών αντικαταθλιπτικών. Αναστέλλει την επαναπρόσληψη από τον προσυναπτικό ΝΕ μεταφορέα με ελάχιστη συγγένεια για άλλους νοραδρενεργικούς μεταφορείς ή υποδοχείς (Gehlert et αϊ. 1993; Οι Wong κ.ά. 1982). Αυτό το πρότυπο συγγένειας μπορεί να υποδηλώνει ότι τα θεραπευτικά του οφέλη προέρχονται αποκλειστικά από τη δράση στα νοραδρενεργικά κυκλώματα, αλλά η διαδικασία μπορεί να μην είναι τόσο απλή. Προκλινικό έργο των Bymaster et al. (2002) και Lanau et αϊ. (1997) υποδηλώνει ότι νοραδρενεργικοί παράγοντες όπως το ATX μπορεί να ενεργούν έμμεσα αλλά ισχυρά στο σύστημα DA επιπλέον της αναγνωρισμένης επίδρασης τους στους νοραδρενεργικούς υποδοχείς. Μπορεί να είναι ότι αμφότερα τα διεγερτικά και το ATX επηρεάζουν τόσο τα ντοπαμινεργικά όσο και τα νοραδρενεργικά κυκλώματα στον εγκέφαλο, αν και σε διαφορετικές αναλογίες ή αλληλουχίες.
Δεδομένης της πολυπλοκότητας της ADHD και των μηχανισμών δράσης στους παράγοντες που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διαταραχής, είναι πιθανό ότι η ADHD συμπτώματα ορισμένων ασθενών που ανταποκρίθηκαν σε μία αναλογία νοραδρενεργικής έναντι ντοπαμινεργικής επέμβασης καλύτερα από ότι σε αλλο. Για πολλούς ασθενείς, τα ΑΤΧ ή τα διεγερτικά είναι αρκετά αποτελεσματικά ως μεμονωμένοι παράγοντες για την ανακούφιση των συμπτωμάτων ADHD, αλλά μερικοί που υποφέρουν από τις διαταραχές της ADHD εξακολουθούν να εμφανίζουν σημαντικά προβληματικά συμπτώματα όταν υποβάλλονται σε θεραπεία είτε με διεγερτικό είτε με ΑΤΧ μόνος.
Σε περιπτώσεις όπου η ανταπόκριση που λαμβάνεται από έναν μόνο παράγοντα είναι ανεπαρκής, μπορεί να εξεταστεί η πιθανότητα χρήσης ATX και διεγερτικών σε συνδυασμό. Αυτή η συνδυασμένη στρατηγική θεραπείας είναι παρόμοια με τον συνδυασμό MPH με φλουοξετίνη που αναφέρθηκε από τους Gammon και Brown (1993), αν και η μελέτη αυτή επικεντρώνεται αποκλειστικά στην ADHD με συμπτώματα συμπτώματα. Αυτή η αναφορά ασχολείται με τη θεραπεία των βασικών συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ μόνος καθώς και με τα πιο συχνά εντοπισμένα περιστατικά ADHD που περιπλέκονται από διάφορα συμπτώματα συμπτωμάτων (Brown 2000).
Οι ακόλουθες αναφορές περιγράφουν ασθενείς με διάγνωση με ADHD που δεν ανταποκρίθηκαν επαρκώς στη θεραπεία με διεγερτικό ή ΑΤΧ ως μονοθεραπεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, το ATX προστέθηκε σε ένα υπάρχον σχήμα ενός διεγερτικού. σε άλλα, ένα διεγερτικό προστέθηκε σε ένα σχήμα ΑΤΧ. Κάθε σύντομη περιγραφή περιγράφει τα προβληματικά συμπτώματα, το δοσολογικό σχήμα που δοκιμάστηκε και την ανταπόκριση του ασθενούς. Περιγράφονται ενδεχόμενες ενδείξεις για μια τέτοια συνδυασμένη θεραπεία και συζητούνται οι κίνδυνοι και τα οφέλη από αυτές τις στρατηγικές θεραπείας.
ATX ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΣΤΙΣ ΑΝΑΛΥΣΕΙΣ
Μερικοί ασθενείς με ΔΕΠ-Υ λαμβάνουν ισχυρή ανταπόκριση από διεγερτικά για τα περισσότερα από τα συμπτώματα ADHD τους ή για το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, αλλά όχι για το πλήρες φάσμα των συμπτωμάτων βλάβης ή για το πλήρες χρονικό διάστημα απαιτείται.
Περίπτωση Ι
Ο Jimmy, ένα 8χρονο αγόρι στη δεύτερη τάξη, είχε διαγνωστεί με ADHD συνδυασμένο τύπο ενώ ήταν στο νηπιαγωγείο. Έκανε καλά κατά τη διάρκεια της σχολικής ημέρας στο OROS® MPH 27 mg q 7 π.μ., αλλά αυτή η δόση φορούσε 4μ.μ., αφήνοντας το αγόρι ανήσυχο, ευερέθιστο και αυστηρά αντιπολιτευτικό για τις επόμενες 5 ώρες μέχρι του ώρα ύπνου. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, ο Jimmy δεν μπόρεσε να επικεντρωθεί στην εργασία και συχνά έμπαινε σε εχθρικές αλληλεπιδράσεις με τους συμπαίκτες και την οικογένεια. Ήταν επίσης πολύ ευερέθιστος και αντιθετικός κάθε πρωί για περίπου μία ώρα έως ότου ο OROS MPH είχε τεθεί σε ισχύ. Επιπλέον, ο Jimmy είχε χρόνιες δυσκολίες να κοιμηθεί, ένα μακροχρόνιο πρόβλημα που προηγήθηκε της ύπαρξής του σε διεγερτικά φάρμακα. Δόσεις 2,5, 5 και 7,5 mg MPH άμεσης απελευθέρωσης (MPH-IR) δοκιμάστηκαν στις 3:30 μ.μ. για να συμπληρώσει την πρωινή δόση του OROS MPH. Οι δόσεις 2,5 και 5 mg ήταν αναποτελεσματικές. η δόση των 7,5 mg μετά το σχολείο ήταν χρήσιμη για την ελάφρυνση της ευερεθιστικότητας και της αντιθετικής συμπεριφοράς του Τζίμι μετά το σχολείο και το βράδυ. Αυτό το σχήμα έπρεπε να διακοπεί, ωστόσο, επειδή άφησε τον Jimmy με μειωμένη όρεξη για το απόγευμα και το βράδυ, ένα σοβαρό πρόβλημα για αυτό το αγόρι που ήταν λιποβαρή. Οι 3:30 μ.μ. Η δόση επίσης επιδείνωσε τη χρόνια δυσκολία του στον ύπνο. Κλονιδίνη 0,1 mg 1/2 καρτέλα q 3:30 μ.μ. και 1 καρτέλα hs ήταν χρήσιμη για την ανακούφιση απόγευμα ευερεθιστότητα και τη δυσκολία στην αποτυχία, αλλά δεν βοήθησε την προβληματική εστία του για την εργασία ή τα σοβαρά προβλήματα με την πρωινή ρουτίνα που ήταν πολύ αγχωτικά για το σύνολο νοικοκυριό.
Η κλονιδίνη διακόπτεται και άρχισε μια δοκιμή του ATX 18 mg qam ενώ συνέχιζε το OROS MPH. Τα προβλήματα ύπνου του Jimmy βελτιώθηκαν αισθητά μέσα σε λίγες μέρες. Η ευερεθιστότητα και η αντιπολίτευση βελτιώθηκαν ελαφρώς μέσα σε λίγες ημέρες και σημαντικά τις επόμενες 3 εβδομάδες μετά την αύξηση της δόσης του ATX στα 36 mg στο τέλος της πρώτης εβδομάδας. Επιπλέον, μετά από 3 εβδομάδες, οι γονείς ανέφεραν ότι ο Τζίμι ήταν γενικά πολύ λιγότερο ευερέθιστος ξύπνημα και πολύ πιο συνεργάσιμο με τις πρωινές ρουτίνες, ακόμη και κατά τη διάρκεια της ώρας πριν από την OROS MPH τέθηκε σε ισχύ. Ο ασθενής συνέχισε σε αυτό το σχήμα OROS MPH και ATX για 4 μήνες με συνεχή όφελος και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Η όρεξη εξακολουθεί να είναι κάπως προβληματική το βράδυ, αλλά πολύ λιγότερο από ό, τι κατά τη διάρκεια της θεραπείας με μια απογευματινή δόση MPH-IR.
Αυτή η περίπτωση υπογραμμίζει τη χρησιμότητα του ATX για την ανακούφιση των δυσκολιών στον ύπνο και για τη βελτίωση της αντιπολίτευσης συμπεριφορά αργά το απόγευμα, νωρίς το απόγευμα και το πρωί, φορές που ο OROS MPH είχε είτε φορεθεί είτε δεν είχε ακόμα ληφθεί αποτέλεσμα. Δεν ήταν σαφές εάν το ATX είχε βελτιώσει τις θετικές επιδράσεις του MPH κατά τις ώρες της ημέρας, αλλά δεν αναφέρθηκαν αρνητικές επιπτώσεις. Τα οφέλη του ATX αποκτήθηκαν χωρίς τις δυσμενείς επιδράσεις που συνοδεύουν τις δοκιμές του MPH-IR που χορηγήθηκαν μετά το σχολείο.
Περίπτωση 2
Η Jennifer, 17 χρονών γυμνασίου, είχε διαγνωστεί με το ADFID, κυρίως απροσεξία, στην ένατη τάξη. Επεξεργάστηκε αρχικά με το Adderall-XR® 20 mg που χορηγήθηκε στις 6:30 π.μ. καθώς έφυγε για το σχολείο. Η Adderall-XR παρείχε κάλυψη μόνο μέχρι τις 4:30 μ.μ., η οποία ήταν αρκετή για τις ημέρες όταν οι εργασίες για το σπίτι ήταν σχετικά ελαφρές και μπορούσαν να γίνουν αμέσως μετά το σχολείο.
Στην αρχή της κατώτερης χρονιάς της, η Jennifer και οι γονείς της ζήτησαν προσαρμογές φαρμάκων που θα επέκτειναν την κάλυψη το βράδυ. Λόγω της μερικής απασχόλησης μετά το σχολείο, η Jennifer έπρεπε τώρα να κάνει την εργασία της το βράδυ. Επίσης, οδηγούσε τώρα από και προς το σχολείο, προς και από την δουλειά της και σε άλλες δραστηριότητες. Αφού είχε ένα μικρό ατύχημα με μηχανοκίνητα οχήματα που προκλήθηκε από την ανυπαρξία της, η Jennifer και οι γονείς της αποφάσισαν ότι θα ήταν είναι σημαντικό να έχει την κάλυψη φαρμάκων το βράδυ για να την βοηθήσει με την εργασία και να βελτιώσει την προσοχή της όταν οδήγηση.
Η πρωινή δόση του Jennifer διατηρήθηκε στα 20 mg Adderall-XR και προστέθηκαν Adderall-IR 10 mg στις 3:30 μ.μ. Αυτό παρέσχε κάλυψη μέχρι τις 10 μ.μ., αλλά προκάλεσε την Jennifer να αισθάνεται εξαιρετικά ανήσυχη και ανήσυχη αργά απόγευμα. Αυτές οι δυσμενείς επιδράσεις δεν μετριάστηκαν μειώνοντας τη δόση του Adderall-IR στα 5 mg. Επιπλέον, η χαμηλότερη δόση της JR δεν παρείχε αρκετό έλεγχο των συμπτωμάτων για την Jennifer το βράδυ για την εργασία, οπότε έπρεπε να εγκαταλείψει τη δουλειά της μετά το σχολείο.
Όταν το ATX έγινε διαθέσιμο, η Jennifer ξεκίνησε με ATX 18 mg qam για 1 εβδομάδα ταυτόχρονα με την υπάρχουσα αγωγή με Adderall-XR 20 mg qam. Μετά από μερικές μέρες που αισθανόταν οδυνηρή σε αυτόν τον συνδυασμό, δεν ανέφερε άλλες δυσμενείς επιδράσεις και κάποια ελαφρά βελτίωση στην ικανότητά της να κάνει την εργασία το βράδυ. Το ATX αυξήθηκε στα 40 mg qam. Έζησε 2 ημέρες κατάθλιψης σε αυτή την αυξημένη δόση, αλλά αυτό διαλύθηκε την τρίτη ημέρα.
Τις επόμενες 3 εβδομάδες, η Jennifer ανέφερε ότι αισθάνεται πιο ήρεμη, πιο εστιασμένη και πιο επιφυλακτική όλη την ημέρα και το βράδυ μέχρι τον ύπνο. Για 5 μήνες η Jennifer και οι γονείς της συνέχισαν να αναφέρουν καλό έλεγχο των συμπτωμάτων της ADHD καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας και το βράδυ, χωρίς να αναφέρουν δυσμενείς επιπτώσεις.
Η Jennifer μπόρεσε να ανεχθεί και να επωφεληθεί από το Adderall-XR που δόθηκε το πρωί, αλλά δεν ανταποκρίθηκε καλά όταν δόθηκε δεύτερη δόση Adderall το απόγευμα. Ο συνδυασμός του Adderall-XR με το Adderall-IR φαινόταν να παράγει ένα συσσωρευμένο επίπεδο μέχρι αργά το απόγευμα που προκάλεσε την έντονη ανησυχία του και άγχος Ο συνδυασμός του Adderall-XR με το ATX επέτρεψε την καλύτερη ελάφρυνση των συμπτωμάτων ADHD καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας και μέχρι το απόγευμα και απόγευμα. Σε αυτό το σχήμα, η Jennifer δεν αισθάνθηκε ανήσυχος ή ανήσυχος και ήταν σε θέση να κάνει καλά κατά τη διάρκεια του σχολείου, να ολοκληρώσει την εργασία της το βράδυ και να συνεχίσει τη δουλειά της μετά το σχολείο. Αναφέρει επίσης ότι αισθάνθηκε πιο εστιασμένη όταν οδηγούσε το βράδυ, σε στιγμές που ο διεγέρτης αναμένεται να έχει χάσει την αποτελεσματικότητά του. Η εκτεταμένη διάρκεια κάλυψης φαρμάκων, ειδικά για βράδια και Σαββατοκύριακα, για τους οδηγούς με ADHD μπορεί παρέχουν σημαντική προστασία από τους αυξημένους κινδύνους για την ασφάλεια που αναφέρθηκαν στους οδηγούς με αυτή τη διαταραχή (Barkley et al. 2002).
ΕΝΙΣΧΥΤΕΣ ΠΟΥ ΠΡΟΣΘΗΚΑΝ ΣΤΗ ATX
Μερικοί ασθενείς με ADHD αποκτούν θετική ανταπόκριση από τη θεραπεία μόνο με το ATX, αλλά εξακολουθούν να υποφέρουν από επιπρόσθετες βλάβες που είναι ιδιαίτερα προβληματικές.
Περίπτωση 3
Ο Φρανκ, ένας 14ος χρονών, είχε διαγνωστεί με τον συνδυασμό τύπου ADHD στην έβδομη τάξη. Δοκίμασε την MPH την εποχή εκείνη, αλλά δεν ανταποκρίθηκε καλά σε δόσεις των 10 ή 15 mg tid. Όταν η δόση αυξήθηκε στα 20 mg tid, σημείωσε σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα τόσο της έλλειψης προσοχής όσο και της αδιαθεσίας υπερδραστηριότητα / παρορμητικότητα, αλλά αρνήθηκε να συνεχίσει επειδή αυτή η υψηλότερη δόση προκάλεσε σοβαρή προσβολή της επιρροής και ανορεξία. Ακολούθησε δοκιμή σε μικτά άλατα αμφεταμίνης και σε OROS MPH. Με όλα αυτά τα διεγερτικά, η δόση που απαιτείται για την παραγωγή σημαντικής ανακούφισης των συμπτωμάτων ADHD προκάλεσε τις ίδιες ανυπόφορες παρενέργειες.
Ο Frank δοκιμάστηκε έπειτα σε nortriptyline (NT) έως 80 mg hs. Σε αυτό το σχήμα, τα υπερδραστικά και παρορμητικά συμπτώματα του μειώθηκαν αισθητά, αλλά τα συμπτώματά του απροσεξίας συνέχισαν να είναι προβληματικά. και δεν του άρεσε το σκεύασμα επειδή τον έκανε να αισθάνεται ότι είχε χάσει την «λάμψη» του, μια λιγότερο σοβαρή το άμβλυνση της επιρροής από ό, τι στα διεγερτικά, αλλά ακόμα αρκετά άβολα ώστε να τον κάνει απρόθυμο να το πάρει φαρμακευτική αγωγή. Πάνω από 2 χρόνια, είχε αρκετά επεισόδια διακοπής της θεραπείας του με NT για να αποφύγει τις παρενέργειες, είναι απογοητευμένοι από την πτώση των βαθμών και τα προβλήματα συμπεριφοράς και, στη συνέχεια, ξαναπαίρνουν ασταμάτητα τη θεραπεία στο ΝΔ αγωγή.
Ο Frank ζήτησε μια δοκιμή του ATX αμέσως μετά τη διάθεσή του. Το ΝΤ του διακόπτεται και ξεκίνησε με 25 mg qam για 1 εβδομάδα, μετά από το οποίο η δόση αυξήθηκε στα 50 mg και στη συνέχεια, 1 εβδομάδα αργότερα, στα 80 mg qam. Μετά από μικρές γαστρεντερικές καταγγελίες και κάποια υπνηλία την πρώτη εβδομάδα, δεν αναφέρθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο Frank αρχικά δεν ανέφερε κανένα όφελος, αλλά μετά από 3 εβδομάδες παρατήρησε ότι αισθάνθηκε πιο ήρεμος όλη την ημέρα. Οι γονείς και οι δάσκαλοι του ανέφεραν βελτιωμένη συμπεριφορά καθ 'όλη τη διάρκεια της ημέρας, αλλά και ο Frank σημείωσαν ότι συνέχισε να δείχνει μεγάλη δυσκολία στη διατήρηση της συγκέντρωσης για ακαδημαϊκά καθήκοντα.
Την εβδομάδα 6, το σχήμα του Frank του ATX 80 mg qam διαιρέθηκε σε 40 mg δυο φορές και στη συνέχεια αυξήθηκε με OROS MPH 18 mg qam. Αναφέρει ότι αυτό ελαφρώς βελτίωσε την ικανότητά του να θυμάται αυτά που είχε διαβάσει και να επικεντρωθεί στο σχολείο του. Κατόπιν αιτήσεώς του, η δόση αυξήθηκε σε OROS MPH 27 mg qam με το ATX 40 mg bid. Ο Frank συνέχισε σε αυτό το σχήμα για 4 μήνες χωρίς παρενέργειες.
Αναφέρει ότι σε αυτό το σχήμα αισθάνεται «σαν τον κανονικό εαυτό μου» και οι βαθμοί του έχουν βελτιωθεί σε όλα τα θέματα. Η διαλείπουσα διακοπή της θεραπείας του με τον ΝΤ του Frank καταδεικνύει ένα σημαντικό πρόβλημα που συμβαίνει συνήθως, ειδικά σε εφήβους ασθενείς. Οι δυσάρεστες παρενέργειες, όπως η άμβλυνση της επιδερμίδας, μπορούν να παρεμποδίσουν σημαντικά τη συμμόρφωση με τη θεραπεία, ακόμη και όταν το σχήμα βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα-στόχους. Ο συνδυασμός του ATX και του OROS MPH μείωσε αυτό το πρόβλημα που απειλούσε να διαταράξει εντελώς τη θεραπεία του Frank. Αυτό το συνδυασμένο σχήμα που αναπτύχθηκε σε συνεργασία με τον Frank είχε επίσης ως αποτέλεσμα τον καλύτερο έλεγχο των ευρύτερων συμπτωμάτων εμβέλειας που είχαν στοχεύσει στη θεραπεία.
Περίπτωση 4
Ο έξιχρονος Γιώργος διαγνώσθηκε με ADHD συνδυασμένη μορφή και αντιφατική προκλητική διαταραχή μετά από 3 μήνες σε νηπιαγωγείο πλήρους ημέρας. Ο δάσκαλός του παραπονέθηκε ότι ο Γιώργος αρνήθηκε να ακολουθήσει τις οδηγίες και δεν κατάφερε να δώσει προσοχή στις εργασίες. Οι γονείς του Γιώργου ανέφεραν ότι εδώ και αρκετά χρόνια ήταν ολοένα και πιο αντιπολιτευτικός στο σπίτι, τόσο πολύ που δεν μπόρεσαν να βρουν για δεύτερη φορά οποιονδήποτε μπέιμπι σίτερ. Συχνά πολέμησε με τα παιδιά της γειτονιάς και ήταν διασκεδαστικός και ανυπόμονος στους γονείς του και σε άλλους ενήλικες. Οι γονείς ανέφεραν επίσης ότι από την πρώιμη παιδική ηλικία ο Γιώργος γνώρισε χρόνιες δυσκολίες στον ύπνο. Παρά τις προσπάθειές του να τον ηρεμήσει, δεν μπόρεσε να κοιμηθεί μέχρι τις 10 έως τις 11:30 μ.μ.
Ο Γιώργος ξεκίνησε με ATX 18 mg qam. Αρχικά, παραπονέθηκε για πόνο στο στομάχι, αλλά αυτό διαλύθηκε μέσα σε λίγες μέρες. Η δόση αυξήθηκε στα 36 mg qam μετά από 1 εβδομάδα. Μετά από 2 εβδομάδες, οι γονείς ανέφεραν ότι ο Γιώργος είχε αρχίσει να εγκαθίσταται πιο εύκολα το βράδυ και κοιμόταν χωρίς μεγάλη δυσκολία μέχρι τις 8:30 μ.μ. Σημείωσαν επίσης βελτίωση στη συμμόρφωσή του με τις πρωινές ρουτίνες και την αποβίβαση σχολείο. Μετά από 3 εβδομάδες, ο δάσκαλος ανέφερε ότι ο Γιώργος ήταν περισσότερο συνεργατικός στις παρακάτω οδηγίες και είχε καλύτερη στάση με άλλα παιδιά, αλλά σημείωσε ότι είχε ακόμα πολλές δυσκολίες να διατηρήσει την προσοχή στις ιστορίες, το παιχνίδι ή την ανάγνωση γυμνάσια.
Εφόσον είχε επιτευχθεί το συνιστώμενο όριο δοσολογίας ATX για το βάρος του George, προστέθηκε στη δοκιμασία ATX μία δοκιμή του Adderall-XR 5 mg qam. Αυτό βελτίωσε περαιτέρω τη συμπεριφορά του Γιώργου και αύξησε την ικανότητά του να διατηρεί την προσοχή στο σχολείο, αλλά προκάλεσε επίσης αυξημένες δυσκολίες στον ύπνο. Η δόση ΑΤΧ στη συνέχεια χωρίστηκε έτσι ώστε ο Γιώργος έλαβε 18 mg ΑΤΧ με πρωινή δόση διεγερτικού και 18 mg ΑΤΧ κατά το δείπνο. Αυτό ανακτά τη βελτίωση στον ύπνο. Ο Γιώργος συνέχισε σε αυτό το σχήμα για 3 μήνες, με σημαντική βελτίωση στο σπίτι και στο σχολείο και χωρίς δυσμενείς επιπτώσεις. Το ATX επελέγη ως αρχική παρέμβαση του Γιώργου επειδή προσέφερε τη δυνατότητα αντιμετώπισης των σοβαρών προβλημάτων του στον ύπνο καθώς και την πολύ προβληματική αντιπολιτευτική του συμπεριφορά και την απροσεξία χρησιμοποιώντας έναν μόνο πράκτορα με σχετικά ομαλή κάλυψη σε όλη την έκταση ημέρα.
Το ATX ήταν αρκετά χρήσιμο για τον Γιώργο, αλλά οι αναφορές του δασκάλου για τα συνεχιζόμενα συμπτώματα απροσεξίας που παρεμβαίνουν στην κλίση υπογράμμισαν την ανάγκη για περαιτέρω παρέμβαση. Μία υψηλότερη δόση ΑΤΧ δεν δοκιμάστηκε επειδή μια μελέτη απόκρισης δόσης του ΑΤΧ (Michelson et αϊ. 2001) δεν έδειξαν πρόσθετο όφελος σε δόσεις άνω των 1,2 mg / kg / ημέρα. Σε αυτό το σημείο δοκιμάστηκε ο συνδυασμός του ATX και του διεγερτικού κάθε πρωί. Ο διαχωρισμός της δόσης του ΑΤΧ παρείχε έναν τρόπο να διατηρηθούν τα οφέλη του διεγερτικού ενώ διατηρείται βελτιωμένος ύπνος.
ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΥ ΤΩΝ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΜΕ ΤΗΝ ATX
Τα διεγερτικά και το ATX έχουν υποβληθεί σε εκτεταμένες κλινικές δοκιμές που έχουν αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα στη χρήση τους ως μεμονωμένων παραγόντων για τη θεραπεία της ADHD. Μια τεράστια ποσότητα έρευνας και κλινικής εμπειρίας έχει συσσωρευτεί με διεγερτικά τα τελευταία 30 χρόνια. Τα περισσότερα από αυτά ήταν με τα παιδιά δημοτικού σχολείου, αλλά υπάρχει ένα μεγάλο εύρος έρευνας για τα διεγερτικά με εφήβους και με ενήλικες. Οι Greenhill et αϊ. (1999) συνοψισμένες μελέτες που περιλαμβάνουν 5.899 άτομα που έχουν δείξει διεγερτικά ότι είναι ασφαλή και αποτελεσματικά για τη θεραπεία της ADHD. Το ATX δεν έχει δοκιμαστεί ακόμη για μεγάλο χρονικό διάστημα στον ευρύτερο πληθυσμό ασθενών που έλαβαν θεραπεία εκτός των προστατευτικών περιορισμών των κλινικών δοκιμών, αλλά έχει αποδεδειγμένη ασφάλεια και αποτελεσματικότητα σε κλινικές δοκιμές στις οποίες συμμετείχαν πάνω από 3.700 άτομα, ένα πολύ μεγαλύτερο δείγμα από ότι για άλλα μη διεγερτικά φάρμακα που ADHD. Ωστόσο, τα σημαντικά στοιχεία ασφάλειας και αποτελεσματικότητας του ΑΤΧ και των διεγερτικών ως μεμονωμένων παραγόντων δεν αποδεικνύουν ικανοποιητικά την ασφάλεια και τα οφέλη από τη χρήση αυτών των παραγόντων.
Ο συνδυασμός διεγερτικών με ΑΤΧ που περιγράφηκε σε αυτές τις περιπτώσεις έχει μέχρι στιγμής αρκετά χρήσιμο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων ADHD των ασθενών χωρίς αναγνωρισμένες δυσμενείς επιδράσεις. Επί του παρόντος, ωστόσο, δεν υπάρχουν ουσιαστικά στοιχεία έρευνας για να αποδειχθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα τέτοιων συνδυασμένων θεραπειών. Ο κατασκευαστής του ATX ανέφερε ότι δεν προέκυψαν δοκιμές συνδυασμένης χορήγησης MPH και ATX αυξημένη αρτηριακή πίεση, αλλά δεν έχουν δημοσιευθεί πολλά περισσότερα σχετικά με τη χρήση αυτών των δύο φαρμάκων μαζί.
Όταν χρησιμοποιούνται περισσότερα από δύο φάρμακα μαζί, αυξάνεται περαιτέρω η πιθανότητα εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Είχαμε ένα 18χρονο φοιτητή γυμνασίου, στον οποίο ένας συνδυασμός τριών φαρμάκων παρήγαγε σημαντικές αν και παροδικές ανεπιθύμητες ενέργειες. Τα σοβαρά συμπτώματα ADHD του εν λόγω μαθητή και η μέτρια δυσθυμία ανταποκρίθηκαν μόνο εν μέρει σε 1 χρόνο θεραπείας με OROS MPH 72 mg qam με φλουοξετίνη 20 mg qam. Όταν οι συνεχιζόμενες δυσκολίες του με συμπτώματα απροσεξίας διακυβεύουν την αποφοίτησή του από το λύκειο. Το ATX 80 mg προστέθηκε στο υπάρχον σχήμα. Αφού η αγωγή αυτή είχε λειτουργήσει καλά για 6 εβδομάδες, άρχισε να εμφανίζεται κωνικότητα προς τα κάτω για να διακοπεί η φλουοξετίνη. Πριν από την ολοκλήρωση του κώνου, το αγόρι ανέφερε ένα οξύ επεισόδιο κεφαλαλγίας και ζάλης στο σχολείο. Η νοσοκόμα του σχολείου βρήκε την αρτηριακή πίεση του να είναι 149/100 mm Hg. προηγούμενη γραμμή βάσης ήταν σταθερά 110/70 mm Hg. Όλα τα φάρμακα διακόπηκαν μέχρι την ηλικία του η πίεση σταθεροποιήθηκε για 2 εβδομάδες, οπότε και ξεκίνησε εκ νέου η ΑΤΧ ακολουθούμενη από το OROS MPH μία εβδομάδα αργότερα. Το υπερτασικό επεισόδιο προέκυψε προφανώς από τις επιδράσεις της φλουοξετίνης στον μεταβολισμό του ΑΤΧ. Αυτά είναι στοιχεία που υποστηρίζουν την προειδοποίηση από τους κατασκευαστές του ATX ότι πρέπει να δίνεται προσοχή όταν ισχυροί αναστολείς του CYP2D6 όπως η φλουοξετίνη χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα με την ATX. Ο συνδυασμός του ATX και του OROS MPH ήταν χρήσιμος και καλά ανεκτός από αυτόν τον ασθενή μετά την πλήρη πλύση της φλουοξετίνης, ένα βήμα που έπρεπε να είχε ληφθεί πριν από την προσθήκη του ATX.
Η έλλειψη συστηματικής έρευνας σχετικά με τη χρήση των φαρμάκων ADHL) σε συνδυασμό αποτελεί παράδειγμα ευρύτερου προβλήματος στην ψυχοφαρμακολογία, ιδιαίτερα στην ψυχοφαρμακολογική θεραπεία παιδιών και εφήβων. Η πρακτική της χρήσης φαρμάκων σε συνδυασμό είναι όλο και πιο διαδεδομένη. Safer et αϊ. (2003) αναθεώρησε πρόσφατα την βιβλιογραφία κλινικής έρευνας και πρακτικής από το 1996-2002 για να αξιολογήσει τη συχνότητα των συνακόλουθων ψυχοτρόπων για τους νέους- Αναφέρουν ότι κατά την περίοδο 1997-1998 σχεδόν το 25% των επισκέψεων αντιπροσωπευτικού ιατρείου για νέους στους οποίους γράφτηκε συνταγή διέγερσης σχετίζονταν επίσης με τη χρήση ταυτόχρονα ψυχοτρόπων φαρμακευτική αγωγή. Αυτή ήταν μια πενταπλάσια αύξηση έναντι του ποσοστού το 1993-1994. Αυξημένα ποσοστά για τη χρήση εναλλακτικών συνδυασμών φαρμάκων για τη θεραπεία άλλων ψυχιατρικών διαταραχών στην Ελλάδα βρέθηκαν επίσης παιδιά, συνήθως για να θεραπεύσουν επιθετική συμπεριφορά, αϋπνία, τικ, κατάθλιψη ή διπολική διαταραχή. Προφανώς, η συνδυασμένη φαρμακοθεραπεία με παιδιά αυξάνεται παρά την έλλειψη επαρκούς έρευνας για την ασφάλεια αυτών των συνδυασμών.
Ορισμένοι μπορεί να αμφισβητήσουν γιατί οι κλινικοί ιατροί χρησιμοποιούν μια συνδυασμένη φαρμακοθεραπευτική αγωγή πριν αξιολογηθεί πλήρως σε ελεγχόμενες δοκιμές. Συνήθως το σκεπτικό είναι ότι οι εμφανείς κίνδυνοι για έναν συγκεκριμένο ασθενή φαίνονται σημαντικά λιγότερο επιβλαβείς από τους πιθανούς κινδύνους της μη παροχής τέτοιας θεραπείας και ότι υπάρχει το δυναμικό ουσιαστικού οφέλους για έναν ασθενή που υποφέρει σημαντικά βλάβη. Το κύριο πρόβλημα με αυτή την προσέγγιση είναι η έλλειψη επαρκούς έρευνας για την καθοδήγηση των εκτιμήσεων των πιθανών κινδύνων και οφελών στη χρήση της συνδυασμένης φαρμακευτικής αγωγής. Παρόμοιες αβεβαιότητες υπάρχουν σε πολλούς τομείς της ιατρικής.
Οι περιπτώσεις που περιγράφονται στην παρούσα έκθεση αντικατοπτρίζουν διάφορα προβλήματα που δεν ήταν απειλητικά για τη ζωή αλλά επηρέασαν σημαντικά τη μάθηση, το σχολικό επίτευγμα, την οικογένεια τη ζωή ή / και τις κοινωνικές σχέσεις αυτών των ασθενών με τρόπους που είχαν σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στη λειτουργία και την ποιότητα ζωής των παιδιών και των παιδιών τους οικογένειες. Ο καθένας προήλθε από τη θεραπεία με έναν μόνο παράγοντα, αλλά από σημαντικά συμπτώματα ADHD ή σχετικές διαταραχές επέμεινε στο μονοθεραπευτικό σχήμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ούτε οι γονείς ούτε οι κλινικοί γιατροί δεν ασχολήθηκαν με μια quixotic αναζήτηση τελειότητα; αυτά τα παιδιά και οι οικογένειες υπέφεραν σημαντικά από τη βλάβη των συμπτωμάτων που ελαττώθηκαν ανεπαρκώς με τη θεραπεία με ένα μόνο παράγοντα.
Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι κλινικοί ιατροί πρέπει να σταθμίσουν προσεκτικά τα πιθανά πλεονεκτήματα και τους κινδύνους αποδοχής περιορισμένων τα οφέλη που επιτυγχάνονται με μονοθεραπεία 1 mm σε σχέση με τους δυνητικούς κινδύνους και τα οφέλη της συνδυασμένης χρήσης πράκτορες. Όπως παρατηρεί ο Greenhill (2002): "Ο ατομικός επαγγελματίας πρέπει να λαμβάνει βασικές αποφάσεις κατά τη θεραπεία ενός μεμονωμένου ασθενούς, συχνά χωρίς ένα έγκυρη απάντηση ή κατεύθυνση από την ερευνητική βιβλιογραφία ". Ο Greenhill πρόσθεσε ότι ακόμα και όταν υπάρχει διαθέσιμη σχετική ερευνητική βιβλιογραφία αποδίδει "δεδομένα μέσου όρου ομάδας για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της φαρμακευτικής αγωγής, ενδεχομένως λείπουν σημαντικές διαφορές υποομάδας στην απόκριση της θεραπείας" (κεφάλαιο 9, σελ. 19-20). Ο στόχος του κλινικού ιατρού είναι να προσαρμόσει τις παρεμβάσεις θεραπείας χρησιμοποιώντας την κατανόηση της σχετικής επιστήμης μαζί με την ευαίσθητη κατανόηση του συγκεκριμένου ασθενούς.
Στις τέσσερις περιπτώσεις που παρουσιάζονται εδώ. ο συνδυασμός του ΑΤΧ με διεγερτικά ήταν προφανώς ασφαλής και αποτελεσματικός. Έχουμε λάβει παρόμοια αποτελέσματα μέχρι τώρα σε 21 άλλες περιπτώσεις χωρίς σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις. Παρόλα αυτά, οι ανέκδοτες αναφορές, ιδίως σε σύντομα χρονικά διαστήματα, δεν επαρκούν για την καθιέρωση της ασφάλειας σε περίπτωση απουσίας επαρκή έρευνα, οι αποφάσεις για τη χρήση αυτού του συνδυασμού του ATX και των διεγερτικών θα πρέπει να λαμβάνονται κατά περίπτωση, με πλήρη αποκάλυψη της περιορισμένης ερευνητικής βάσης που παρέχεται στον ασθενή ή τους γονείς και με συνεχή παρακολούθηση για αποτελεσματικότητα και πιθανή δυσμενείς επιδράσεις.
ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Αυτή η μελέτη έχει τυπωθεί εδώ με την ευγενική άδεια του Thomas E. Brown, Ph. D.
Επόμενο:
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
Arnsten AFT: Ντοπαμινεργικές και νοραδρενεργικές επιδράσεις στις γνωστικές λειτουργίες. Σε: Διεγερτικά φάρμακα και ADHD: Βασική και Κλινική Νευροεπιστήμη Επεξεργασμένα από Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, σελ. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Μπους Τ: Οδήγηση σε νεαρούς ενήλικες με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας: Γνώση, επιδόσεις, αρνητικά αποτελέσματα και το ρόλο της εκτελεστικής λειτουργίας. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer Τ: Διαταραχή έλλειψης προσοχής / υπερκινητικότητας (ADHD) ως νοραδρενεργική διαταραχή. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brown TE: Αναδυόμενες αντιλήψεις για τις διαταραχές έλλειψης προσοχής και συννοσηρότητες. Σε: Διαταραχές Ελλειμματικής Προσοχής και Comorbidities σε παιδιά, εφήβους και ενήλικες. Επεξεργασμένο από τον Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, σελ. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5Κ, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Η ατομοξετίνη αυξάνει τα εξωκυτταρικά επίπεδα νορεπινεφρίνη και ντοπαρίνη σε προμετωπιαίο φλοιό αρουραίου: Ενδεχόμενος μηχανισμός για αποτελεσματικότητα στην διαταραχή έλλειψης προσοχής / υπερκινητικότητας Νευροψυχοφαρμακολογία 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Φλουοξετίνη και μεθυλοφαινιδάτη σε συνδυασμό για τη θεραπεία της διαταραχής ελλειμματικής προσοχής και της συν-καταθλιπτικής καταθλιπτικής διαταραχής. J Child Adolesc Psychopharmacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Εντοπισμός θέσεων δέσμευσης εγκεφάλου αρουραίου για [3Η] τομοξετίνη, έναν εναντιομερικώς καθαρό προσδέτη για θέσεις επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Grace ΑΑ: Ψυχοδιεγερτικές δράσεις στη λειτουργία ντοπαμίνης και λιμνικού συστήματος: Συνάφεια με την παθοφυσιολογία και θεραπεία της ADHD. Σε: Διεγερτικά Φάρμακα και ADHD: Βασική και Κλινική Νευροεπιστήμη. Επεξεργασμένο από τον Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. Νέα Υόρκη, Oxford University Press, 2001, σελ. 134-157.
Greenhill L: Διεγερτική φαρμακευτική αγωγή παιδιών με διαταραχή υπερκινητικότητας έλλειψης προσοχής. Στην: Διαταραχή Υπερκινητικότητας Ελλειμματικής Προσοχής: Κατάσταση της Επιστήμης, Βέλτιστες Πρακτικές Επεξεργασμένο από τον Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Ινστιτούτο Πολιτικών Ερευνών, 2002, σελ. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff Η: Διεγερτικά φάρμακα. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner Μ, Civelli Ο, Hartmann ϋ: Η επινεφρίνη και η νορεπινεφρίνη δρουν ως ισχυροί αγωνιστές στον ανασυνδυασμένο υποδοχέα ανθρώπινης ντοπαμίνης D4 J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer Τ, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke Ι, DietrichA, Milton D: Atomoxetine σε ενήλικες με ADHD: Δύο τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο μελέτες. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor Κ, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Μια φορά την ημέρα ατομοξετίνη για παιδιά και εφήβους με διαταραχή ελλειμματικής προσοχής υπερκινητικότητας: Μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901, 2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick Κ, Sallee FR, Spencer Τ; Ομάδα μελέτης ατομοξετίνης ADHD: Ατομοξετίνη στη θεραπεία παιδιών και εφήβων με διαταραχή έλλειψης προσοχής / υπερκινητικότητας: Μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη δόσης-απόκρισης. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Συγκρίνοντας τις επιδράσεις των διεγερτικών και μη διεγερτικών παραγόντων στην κατεχολαμινική λειτουργία: Επιπτώσεις στις θεωρίες της ADHD. In: Stimulant Drugs και ADHD: Basic and Clinical Neuxoscjence Επεξεργασία από Solanto Μν, Arnsten AFT, Castellanos FX. Νέα Υόρκη, Oxford University Press, 2001, σελ. 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Συγχορηγή ψυχοτρόπα φάρμακα για τους νέους. Am J Psychiatry 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Νευροεπιστήμη της δράσης του διεγερτικού φαρμάκου στην ADHD. Σε; Διεγερτικά φάρμακα και ADHD: Βασική και Κλινική Νευροεπιστήμη. Επεξεργασμένο από τον Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. Νέα Υόρκη, Oxford University Press, 2001, σελ. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: Ένας νέος αναστολέας πρόσληψης νορεπινεφρίνης άνευ συγγένειας για υποδοχείς σε εγκέφαλο αρουραίου. J Pharmacol Εχρ Ther 222: 61-65, 1982.
