Πώς να βελτιώσετε τη διατήρηση της φαρμακευτικής αγωγής σε ενήλικες και εφήβους με ADHD

Κλινικές μελέτες αποκαλύπτουν ότι μέχρι και το 80% όλων των ενηλίκων με διαταραχή έλλειψης προσοχής (ADHD ή ADD) δεν συμμορφώνονται με το σχέδιο θεραπείας εντός του πρώτου έτους. Μη τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής με ADHD είναι ένα διαδεδομένο και σοβαρό πρόβλημα που επηρεάζει τα συνολικά αποτελέσματα υγείας, γι 'αυτό και ο Δρ Anthony Rostain έχει ξεκινήσει να μελετά τους λόγους για τους οποίους οι ασθενείς δεν συμμορφώνονται και να σχεδιάσει λύσεις που προτείνονται από τον κλινικό ιατρό.

Ο Rostain είναι καθηγητής ψυχιατρικής και παιδιατρικής στο Perelman School of Medicine στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβανίας, και να παρακολουθεί και να επιβλέπει τον ψυχίατρο στο Παιδικό Νοσοκομείο της Πενσυλβανίας και το Σύστημα Υγείας του Πανεπιστημίου της Πενσυλβανίας. Έχει μελετήσει τη μη τήρηση ειδικά σε ενήλικες με ADHD και δημοσιεύθηκε πρόσφατα «Αντιμετώπιση των προκλήσεων της ανθεκτικής στη θεραπεία ADHD σε ενήλικες» σε Ψυχιατρικοί χρόνοι. Αυτό είναι το δεύτερο από τα πέντε άρθρα με βάση τις απαντήσεις του σε ερωτήσεις σε ένα πρόσφατο webinar του APSARD που φιλοξένησε

Ο Δρ Gregory Mattingly της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου της Ουάσινγκτον σχετικά με την αντιμετώπιση της ADHD. Αυτό το άρθρο παρουσιάζεται για γενικούς εκπαιδευτικούς σκοπούς, όχι για ιατρικές συμβουλές.

Δρ Mattingly: Με βάση την κλινική και επιστημονική σας έρευνα και εμπειρία, πώς μπορούν οι κλινικοί γιατροί να βελτιώσουν την προσκόλληση σε ασθενείς με ADHD που συχνά δεν συμμορφώνονται;

Δρ Rostain: Η μη τήρηση της θεραπείας είναι ο κανόνας και όχι η εξαίρεση. Σύμφωνα με αρκετές αξιόπιστες μετα-αναλύσεις, μόνο το 20 έως το 40 τοις εκατό των ασθενών ακολουθούν τακτικά το θεραπευτικό τους σχήμα, αν και καθόλου, μετά από 12 μήνες θεραπείας. Περισσότεροι από τα δύο τρίτα των ασθενών λαμβάνουν τα διεγερτικά τους μόνο σε τρεις από τις πέντε ημέρες - ή ακόμα λιγότερο. Αυτό ισχύει τόσο για τους ενήλικες όσο και για τους εφήβους.

Οι βασικοί λόγοι για τους οποίους οι ασθενείς δεν ακολουθούν τα θεραπευτικά τους σχήματα είναι οι εξής:

• Ανεπιθύμητες παρενέργειες
• Μη αποτελεσματικός έλεγχος των συμπτωμάτων
• Δοσοληψία ή αναποτελεσματικότητα
• Στίγμα του φαρμάκου
• Εκτεταμένες λειτουργικές ελλείψεις

[Δωρεάν Λήψη: Ο τελευταίος οδηγός για τη φαρμακευτική αγωγή με ADHD]

Για να αντιμετωπίσουμε αυτά τα πολύ πραγματικά εμπόδια στη συνεπή θεραπεία, συνιστώ το ακόλουθο σχέδιο έξι μερών.

Βήμα πρώτο: Εξηγήστε τη νευροβιολογία της ADHD

Όταν βλέπω έναν νέο ασθενή για αξιολόγηση των συμπτωμάτων ADHD, δεν προσφέρω συνταγή για φάρμακο ADHD αμέσως μετά τη διάγνωση. Αντ 'αυτού, ξοδεύω μια συνεδρία για την ψυχοεκπαίδευση - διδάσκοντας τον ασθενή περίπου τα νευροβιολογικά βάσανα της ADHD, συμπεριλαμβανομένου του τρόπου με τον οποίο το φάρμακο λειτουργεί για να το βοηθήσει.

Αυτές οι ψυχοπαιδαγωγικές συνεδρίες είναι σημαντικές όχι μόνο για τη διδασκαλία, αλλά και για την αξιολόγηση των πεποιθήσεων του ασθενούς και αν οι προσδοκίες του / της είναι λογικές. Βοηθάει τον ασθενή να καταλάβει καλύτερα ποιος μπορεί να επιτευχθεί ρεαλιστικά με τον έλεγχο των συμπτωμάτων και τη φαρμακευτική αγωγή βελτίωσης. Επίσης, τον διδάσκει πώς να αναγνωρίζει τις αρνητικές παρενέργειες και πώς να κάνει τις προσαρμογές του φαρμάκου με τον ιατρό του.

Την ίδια στιγμή, η εκπαίδευση βοηθάει να οικοδομήσουμε μια κλινική-ασθενή συμμαχία και να δημιουργηθεί ένα συνεργατικό πλαίσιο όπου ο κλινικός και ο ασθενής αποφασίζουν από κοινού και προσαρμόζουν ένα σχέδιο φαρμάκων. Από την εμπειρία μου, οι ασθενείς που αισθάνονται ότι συμμετέχουν σε μια συνεργατική συνεργασία είναι πολύ πιο πιθανό να ακολουθήσουν τη θεραπεία από ό, τι αυτοί που αισθάνονται ότι το φαρμακευτικό σχέδιο υπαγόρευσε μονομερώς.

[Αυτοέλεγχος: Θα μπορούσατε να έχετε ADHD για ενήλικες;]

Βήμα δεύτερο: Διερεύνηση των φραγμών στην τήρηση

Μην υποθέστε ότι, επειδή δώσατε σαφείς εξηγήσεις και συμβουλές, οι ασθενείς σας πραγματικά κατανοήσουν πώς λειτουργούν τα φάρμακα και, επομένως, έχετε ξεπεράσει με επιτυχία τα εμπόδια στην τήρηση. Ως κλινικοί, πρέπει να αναγνωρίσουμε πόσο δύσκολη είναι η λήψη φαρμάκων κάθε μέρα. Και πρέπει να είμαστε προληπτικοί όταν ρωτούμε τους ασθενείς μας: «Πόσες φορές παραλείψατε μια δόση και ποιος αντίκτυπος είχε αυτό στην απάντηση της θεραπείας;»

Εάν ένας ασθενής που παίρνει ένα διεγερτικό παραλείπει μια δόση και δεν παρατηρεί καμία πρόσκρουση, τότε αυτό μπορεί να υποδεικνύει ότι ο ασθενής μπορεί να μην παίρνει το καλύτερο φάρμακο ή τη σωστή δόση φαρμάκου. Κάθε φορά που ένας ασθενής παραλείπει μια δόση, είναι διδακτική επειδή οι πληροφορίες αυτές βοηθούν να καθοριστεί εάν η θεραπεία είναι αποτελεσματική. Φυσικά, αυτό ισχύει μόνο αν ξέρετε ότι έχει παραλείψει μια δόση, έτσι εξαιρετική επικοινωνία είναι κρίσιμη.

Εάν ο ασθενής σας βιώνει παρενέργειες ή έχει συμπτώματα που δεν ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική αγωγή, τότε είναι υποχρέωσή σας να βρείτε μια καλύτερη θεραπεία. Δεν υπάρχει καμία αρετή για να παροτρύνετε τον ασθενή σας να τηρήσει το σχέδιο θεραπείας - συμπεριλαμβανομένου του επιλεγμένου φαρμάκου καθώς και της δοσολογίας και του συγχρονισμού του - αν δεν ωφελεί τον ασθενή.

Βήμα τρίτο: Συντάξτε με τα συστήματα φροντίδας στο μυαλό

Εκτός από τη βελτίωση της επικοινωνίας και της συνεργασίας, οι κλινικοί ιατροί πρέπει να είναι προληπτικοί και προληπτικοί κατά το σχεδιασμό του συστήματος φροντίδας. Πρέπει να δημιουργήσουμε υπενθυμίσεις για τον έλεγχο των ασθενών και τρόπους εντοπισμού των αναγκών των ασθενών να επαναπληρώσουν ή να χορηγήσουν συνταγές. Εάν, για παράδειγμα, ένα φάρμακο μία φορά την ημέρα θα είναι ευκολότερο στον ασθενή να το θυμάται και να το παίρνει με συνέπεια, ή μια εναλλακτική φαρμακευτική αγωγή είναι πιο προσιτή, τότε πρέπει να επεξεργαστούμε τη θεραπεία σχεδιάζουν ανάλογα.

Βήμα τέταρτο: Δημιουργία εταιρικής σχέσης

Ως κλινικοί ιατροί, πρέπει να εξετάσουμε ολιστικά το να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας να συμμετέχουν στη διαδικασία λήψης αποφάσεων - βοηθώντας τους να βρουν το καλύτερο φάρμακο και παρέχοντας τα δεδομένα που χρειάζονται για να αισθάνονται άνετα με την προσαρμογή τους φαρμακευτική αγωγή. Καθώς δημιουργείτε εμπιστοσύνη, ο ρυθμός προσκόλλησης αυξάνεται επειδή οι ασθενείς σας πιστεύουν ότι τους καταλαβαίνετε πραγματικά. Εάν δεν πιστεύουν ότι ο κλινικός τους ιατρός τους κατανοεί και αν για κάποιο λόγο δεν είναι έτοιμοι για το ίδιο το φάρμακο, τότε απλά καταλήγουμε χωρίς επιτυχή θεραπεία.

[Ο κατάλογος ADHD: Βρείτε έναν ειδικό κοντά σας]

Βήμα πέντε: Προσέγγιση φαρμακευτικής προσκόλλησης από μια αλλαγή συμπεριφοράς και αναπτυξιακή προοπτική

Όταν κάποιος ασθενής έρχεται για να σας δει, σκέπτεται να ασχολείται με τα συμπτώματά του / της με την ADHD ίσως για πρώτη φορά. Πώς μπορούμε εμείς, ως κλινικοί γιατροί, να τον βοηθήσουμε να προετοιμαστεί για αλλαγή και να κινηθεί σε δράση;

Όχι μόνο η εκπαίδευση πρέπει να ξεκινήσει νωρίς και να επανεισαχθεί σε κάθε αναπτυξιακό στάδιο, αλλά πρέπει επίσης να δώσουμε προκαταρκτικό χρόνο στην πρακτική μας για συζήτηση με τους ασθενείς πριν αρχίσει η θεραπεία. Το ίδιο σημαντικό με την εκπαίδευση για τη ΔΕΠΥ, είναι εξίσου σημαντικό να βοηθάει τον ασθενή να σκεφτεί τον εαυτό του τους λόγους της θεραπείας καθώς και οποιεσδήποτε ανησυχίες που μπορεί να τον κρατήσουν από την προσχώρησή του στο σχέδιο δράσης που εμείς αναπτύσσω.

Στο παιδιατρικό περιβάλλον, ένα παιδί έρχεται με τους γονείς του, οι οποίοι είναι συχνά έτοιμοι να ξεκινήσουν φάρμακο, λέγοντας: "Ας τον πάρουμε". Αλλά εάν το παιδί δεν είναι επίσης έτοιμο, θα βρει τρόπους να αποφύγετε τη λήψη φαρμάκων, να βρουν προβλήματα με αυτό και να προσεγγίσουν τη θεραπεία με μια αρνητική στάση. Συχνά ακούω από ασθενείς αργότερα, που λένε πόσο εκτιμούσαν την ευκαιρία να συζητήσουν τα συναισθήματά τους, "Hey, Dr. Rostain, παρόλο που οι γονείς μου ήθελαν να πάρω το φάρμακο, είπατε ότι θέλετε να περάσετε περισσότερο χρόνο μιλώντας το."

Μελέτες έχουν διαπιστώσει ότι το 90% των παιδιών αναφέρουν ότι τα συναισθήματά τους σχετικά με τη φαρμακευτική αγωγή δεν συζητήθηκαν ποτέ με το γιατρό τους. Ένας ηλικίας 10 ετών έχει συναισθήματα και ιδέες. Ωστόσο, όταν ρωτήθηκαν "Γιατί παίρνετε αυτό το φάρμακο;" μπορούν να απαντήσουν "Λοιπόν, είναι να με βοηθήσουν να μελετήσω" ή "Είναι για να με βοηθήσουν να είμαι καλός." Αλλά σπάνια το κάνουν έχουν τα εργαλεία για να καθορίσουν εάν το φάρμακο λειτουργεί επειδή κανείς δεν τους εξήγησε πώς λειτουργεί η φαρμακευτική αγωγή και τι μπορεί να αναμένεται φέρνω σε πέρας. Εάν η ADHD είναι διαταραχή δια βίου, οι κλινικοί ιατροί πρέπει να αντιμετωπίζουν τις στάσεις και τις προσδοκίες των ασθενών σε κάθε στάδιο, προκειμένου να δημιουργήσουν ένα πλαίσιο εμπιστοσύνης.

Πολλοί έφηβοι δεν είναι πεπεισμένοι ότι το φάρμακο είναι καλό ή χρήσιμο και συχνά παραλείπει δόσεις σκόπιμα και ακούσια. Πολλοί είναι πειραματίζοντας με ανεξαρτησία και θέλουν να μάθουν τι μπορούν να επιτύχουν χωρίς φαρμακευτική αγωγή. Μπορούν να πουν πράγματα όπως "δεν μου αρέσει ο εαυτός μου και οι φίλοι μου δεν με συμπαθούν τόσο για το φάρμακο." Αν συμβεί αυτό, είναι κρίσιμο για τους κλινικούς γιατρούς να σκέφτονται αναπτυξιακά. Σε ποιο στάδιο της ζωής βρίσκεται αυτός ο ασθενής; Τι συμβαίνει ορμονικά και αναπτυξιακά; Αντιμετωπίζουν ένα στίγμα κατά της ADHD και / ή της φαρμακευτικής αγωγής;

Σε μια περίπτωση όπως αυτή με έναν ασθενή που δεν πρόκειται να ακολουθήσει τη φαρμακευτική αγωγή, συστήνω συχνά να σταματήσουν τη φαρμακευτική αγωγή για κάποιο χρονικό διάστημα και να δουν τι συμβαίνει. Αντιμετωπίστε τον έφηβο σαν σύμμαχο λέγοντας: "Κοίτα, ξέρω ότι δεν θέλετε να πάρετε αυτό. Οι γονείς και οι εκπαιδευτικοί σας πιστεύουν ότι βοηθά, αλλά δεν είστε πεπεισμένοι. Είμαι εδώ για να σας βοηθήσω να λάβετε την καλύτερη απόφαση. Γιατί να μην σταματήσουμε το φάρμακο για λίγο και να δούμε τι συμβαίνει; "

Στη συνέχεια, αν ο έφηβος συνεχίσει να έχει συμπτώματα, αυτός ή αυτή μπορεί να είναι πιο δεκτικοί στη θεραπεία λέγοντας, "Εντάξει, έκανα μια καλή προσπάθεια να σταματήσει και δεν βοήθησε."

Μια σημαντική προειδοποίηση όσον αφορά τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής: Είναι επιτακτική ανάγκη να κατανοήσουν οι ασθενείς και οι γονείς τους ο υψηλός κίνδυνος τροχαίων ατυχημάτων μεταξύ των μη διανθισμένων, ιδίως εκείνων που ανήκουν στην πιο επικίνδυνη ηλικιακή ομάδα από την ηλικία των 16 ετών 25. Αυτό είναι ένα ζήτημα δημόσιας υγείας που πρέπει να ληφθεί πολύ σοβαρά υπόψη. Λέω στους γονείς των ασθενών μου ότι η οδήγηση είναι προνόμιο, όχι δικαίωμα και ότι δεν θα επιτρέψω σε παιδιά που έχουν διαγνωστεί με ADHD να οδηγούν αυτοκίνητο χωρίς φαρμακευτική αγωγή.

[Αγαπητή προπονητής εφήβων γονέων: Ρωτήστε την ερώτησή σας εδώ]

Βήμα έξι: Υποστήριξη εκτελεστικών λειτουργιών και σκαλωσιές

Λάβετε υπόψη ότι, για πολλούς εφήβους και μερικούς ενήλικες, δεν πρόκειται για εσκεμμένη μη τήρηση που παρεμποδίζει την αποτελεσματική θεραπεία. Οι προκλήσεις της εκτελεστικής λειτουργίας και οι συνδυασμένες μαθησιακές δυσκολίες είναι κοινές μεταξύ των εφήβων με ADHD. Αυτό μεταφράζεται σε κακή αυτορρύθμιση, κακή μνήμη εργασίας και κακή διαχείριση του χρόνου - όλες οι δεξιότητες που απαιτούνται για τη συνεχή λήψη φαρμάκων. Οι ασθενείς όπως αυτοί μπορεί να χρειάζονται περισσότερη εξωτερική δομή στη ζωή τους και να βοηθήσουν τα συστήματα οργάνωσης να ακολουθήσουν το σχέδιο θεραπείας τους.

Στο τέλος, θα έλεγα ότι ο πιο μεταβαλλόμενος παράγοντας στη βελτίωση της τήρησης φαρμακευτικής αγωγής είναι η επικοινωνία κλινικού-ασθενούς. Παρόλο που δεν μπορούμε να αλλάξουμε άμεσα τις στάσεις των ασθενών μας, πρέπει να συζητήσουμε μαζί τους τις πεποιθήσεις τους και να διευκρινιστεί τι είναι εύλογο να αναμένεται από τις θετικές και αρνητικές επιδράσεις της ADHD φάρμακα.

Anthony Rostain, M.D., M.A., είναι μέλος του ADHD ADDD Medical Panel Review.

Ενημερώθηκε στις 18 Ιουνίου 2019