Κίνδυνος Λιθίου και Αυτοκτονίας στη Διπολική Διαταραχή
Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι η συντήρηση του λιθίου παρέχει σταθερή προστατευτική δράση κατά της αυτοκτονίας συμπεριφορά σε μανιοκαταθλιπτικές διαταραχές, ένα όφελος που δεν έχει αποδειχθεί με κανένα άλλο ιατρικό θεραπευτική αγωγή.
Μπορεί έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της κατάθλιψης να μειώσει τον κίνδυνο αυτοκτονίας; Οι μελέτες των επιδράσεων της θεραπείας στη θνησιμότητα στις μεγάλες διαταραχές της διάθεσης παραμένουν σπάνιες και θεωρούνται ευρέως ότι είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν δεοντολογικά. Παρά τις στενές συσπειρώσεις αυτοκτονίας με σημαντικές συναισθηματικές διαταραχές και σχετική συννοσηρότητα, τα διαθέσιμα στοιχεία είναι αδιαμφισβήτητο όσον αφορά τη συνεχιζόμενη μείωση του κινδύνου αυτοκτονίας από τις περισσότερες θεραπείες που μεταβάλλουν τη διάθεση, συμπεριλαμβανομένων αντικαταθλιπτικά. Μελέτες που έχουν σχεδιαστεί για να αξιολογήσουν τα κλινικά οφέλη των θεραπειών σταθεροποίησης της διάθεσης στις διπολικές διαταραχές, ωστόσο, παρέχουν συγκρίσεις ποσοστών αυτοκτονίας με και χωρίς θεραπεία ή υπό διαφορετική θεραπεία συνθήκες. Αυτό το νεοεμφανιζόμενο ερευνητικό σώμα παρέχει συνεπείς ενδείξεις μειωμένων ποσοστών αυτοκτονιών και προσπαθειών κατά τη μακροχρόνια θεραπεία με λίθιο. Αυτή η επίδραση δεν μπορεί να γενικευθεί στις προτεινόμενες εναλλακτικές λύσεις, ιδιαίτερα στην καρβαμαζεπίνη. Οι πρόσφατες διεθνείς συνεργατικές μελέτες μας κατέληξαν σε αναμφισβήτητα αποδεικτικά στοιχεία για την παρατεταμένη μείωση των κινδύνων αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια θεραπεία με λίθιο, καθώς και απότομες αυξήσεις αμέσως μετά τη διακοπή της, όλα σε στενή σχέση με την καταθλιπτική επαναλήψεις. Η κατάθλιψη μειώθηκε αισθητά και οι απόπειρες αυτοκτονίας ήταν λιγότερο συχνές, όταν το λιθίο σταμάτησε σταδιακά. Αυτά τα ευρήματα δείχνουν ότι είναι εφικτές οι μελέτες των επιπτώσεων της μακροχρόνιας θεραπείας στον κίνδυνο αυτοκτονίας και ότι η πιο έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία για όλες τις μορφές μείζονος κατάθλιψης, αλλά ιδιαίτερα για τη διπολική κατάθλιψη, θα πρέπει να μειώσει περαιτέρω τον κίνδυνο αυτοκτονίας.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο κίνδυνος πρόωρης θνησιμότητας αυξάνεται σημαντικά στις διπολικές μανιοκαταθλιπτικές διαταραχές (1-12). Ο θανάσιμος κίνδυνος προκύπτει από πολύ υψηλά ποσοστά αυτοκτονίας σε όλες (1, 2, 13-16) Μια ανασκόπηση 30 μελετών διπολικής (2) Οι ρυθμοί μπορεί να είναι χαμηλότεροι στους ασθενείς που δεν έχουν νοσηλευτεί, (6, 11, 12) Εκτός από την αυτοκτονία, η θνησιμότητα είναι πιθανώς επίσης αυξημένη λόγω των συνυφασμένων, σχετιζόμενων με το άγχος, ιατρικών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών και πνευμονικές ασθένειες. (3-5, 7, 10) Οι υψηλοί ρυθμοί συνυπάρχουσας διαταραχής της χρήσης ουσιών συμβάλλουν περαιτέρω τόσο στην ιατρική θνησιμότητα όσο και στη θνησιμότητα κίνδυνος αυτοκτονίας (11, 17), ιδίως σε νέους (18), στους οποίους η βία και η αυτοκτονία οδηγούν αιτίες θανάτου (11, 12, 19)
Η αυτοκτονία συνδέεται στενά με την ταυτόχρονη κατάθλιψη σε όλες τις μορφές των κοινών μεγάλων συναισθηματικών διαταραχών. (2, 9, 20, 21) Ο διατροφολόγος κίνδυνος κατά τη διάρκεια της ζωής για μείζονα κατάθλιψη μπορεί να είναι 10% και η επικράτηση διπολικών διαταραχών σε όλη τη ζωή υπερβαίνει κατά πάσα πιθανότητα το 2% του γενικού πληθυσμού, εάν οι περιπτώσεις του διπολικού συνδρόμου τύπου II (κατάθλιψη με υπομανία) είναι περιλαμβάνεται. (2, 22, 23) Εντούτοις, αξιοσημείωτα, μόνο μια μειοψηφία των ατόμων που επηρεάζονται από αυτές τις εξαιρετικά διαδεδομένες, συχνά θανατηφόρες, αλλά συνήθως οι θεραπευόμενες μείζονες συναισθηματικές διαταραχές λαμβάνουν κατάλληλη διάγνωση και θεραπεία και συχνά μόνο μετά από χρόνια καθυστέρησης ή μερικής θεραπευτική αγωγή. (8, 9, 22, 24-28) Παρά τις σοβαρές κλινικές, κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της αυτοκτονίας και την πολύ συνηθισμένη συσχέτισή της με τις διαταραχές της διάθεσης, οι θεραπείες που μεταβάλλουν τη διάθεση για τον κίνδυνο αυτοκτονίας παραμένουν εξαιρετικά σπάνιες και ανεπαρκείς για την καθοδήγηση είτε της ορθολογικής κλινικής πρακτικής είτε της υγιούς πολιτικής για τη δημόσια υγεία (7, 8, 11, 12, 22, 29, 30)
Ενόψει της κλινικής και δημόσιας σημασίας υγείας της αυτοκτονίας στις μανιοκαταθλιπτικές διαταραχές και της σπανιότητας του αποδεικτικά στοιχεία που αποδεικνύουν ότι οι σύγχρονες θεραπείες που αλλάζουν τη διάθεση μειώνουν τα ποσοστά αυτοκτονίας, υπήρξε ένα αναδυόμενο σώμα έρευνας επανεξετάζεται. Δείχνει σημαντική, παρατεταμένη και ενδεχομένως μοναδική μείωση της αυτοκτονικής συμπεριφοράς κατά τη μακροχρόνια θεραπεία με άλατα λιθίου. Αυτές οι σημαντικές επιδράσεις δεν έχουν αποδειχθεί με άλλες θεραπείες που επηρεάζουν τη διάθεση.
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ ΣΤΗΝ ΑΜΥΝΑ
Παρά την ευρεία κλινική χρήση και την εντατική μελέτη των αντικαταθλιπτικών για τέσσερις δεκαετίες, στοιχεία που αποδεικνύουν ότι μεταβάλλουν συγκεκριμένα τη συμπεριφορά αυτοκτονίας ή μειώνουν τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο αυτοκτονίας παραμένουν (9, 11, 17, 31-37) Η εισαγωγή επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) και άλλων σύγχρονων αντικαταθλιπτικών που είναι πολύ λιγότερο τοξικά σε οξείες η υπερβολική δόση από τα παλαιότερα φάρμακα φαίνεται να μην έχει συσχετιστεί με μείωση των ποσοστών αυτοκτονίας (34, 38). Αντ 'αυτού, η εισαγωγή τους μπορεί να συνδέεται με μια στροφή προς περισσότερα (39) Βρήκαμε μόνο μία αναφορά με σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό αυτοκτονίας σε ασθενείς με κατάθλιψη που έλαβαν αντικαταθλιπτικά φάρμακα σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο (0,65% έναντι 2,78% ετησίως), με ακόμη χαμηλότερο ποσοστό με SSRI από ότι με άλλα αντικαταθλιπτικά φάρμακα (0,50% έναντι 1,38% ετησίως). (37) Ωστόσο, τα ποσοστά αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της αντικαταθλιπτικής αγωγής μελέτη ήταν πολύ μεγαλύτερη από το γενικό ποσοστό του πληθυσμού 0,010% έως 0,015% ετησίως, χωρίς διορθώσεις για άτομα με διαταραχές της διάθεσης και άλλες ασθένειες που σχετίζονται με αυξημένη αυτοκτονία (40).
Η διπολική κατάθλιψη αντιπροσωπεύει για μεγάλο μέρος ή τις περισσότερες φορές κάποιος που πάσχει από διπολική διαταραχή (24) και μπορεί να είναι απενεργοποιημένος ή θανατηφόρος. (2, 7, 11, 12) Εντούτοις, αξιοσημείωτα, η θεραπεία αυτού του συνδρόμου παραμένει πολύ λιγότερο μελετημένη από την καταθλιπτική έως τη μανιακή, αναστατωμένη ή ψυχωτική μονοπολική μείζονα κατάθλιψη (24, 38, 41). Πράγματι, η διπολική διαφορά είναι τυπικά ένα κριτήριο για αποκλεισμός από μελέτες αντικαταθλιπτικής αγωγής, προφανώς για την αποφυγή κινδύνων μετάβασης από καταθλιπτικές σε μανιακές, αναταραχές ή ψυχωτικές φάσεις όταν οι ασθενείς δεν προστατεύονται με λίθιο ή άλλου παράγοντα σταθεροποίησης της διάθεσης (38)
Λόγοι για τη σπανιότητα των μελετών σχετικά με τις επιπτώσεις των σύγχρονων ψυχιατρικών θεραπειών σε ποσοστά αυτοκτονίας δεν είναι απολύτως σαφείς. Η θεραπευτική έρευνα για την αυτοκτονία είναι επαρκώς περιορισμένη ηθικά όταν ο θάνατος είναι ένα δυναμικό αποτέλεσμα, και ιδίως όταν απαιτείται διακοπή της συνεχούς θεραπείας σε μια έρευνα πρωτόκολλο. Η διακοπή της θεραπείας αναγνωρίζεται όλο και περισσότερο ότι ακολουθείται τουλάχιστον από προσωρινές, απότομες αυξήσεις της νοσηρότητας που μπορεί να υπερβούν τον νοσηρό κίνδυνο που συνδέεται με την ανεπεξέργαστη ασθένεια. Αυτό το προφανώς ιατρογενές φαινόμενο έχει συσχετισθεί με τη διακοπή της θεραπείας συντήρησης με λίθιο (42-46), (47) και άλλους ψυχοτρόπους παράγοντες (44, 48) Η θνησιμότητα μπορεί επίσης να αυξηθεί μετά τη θεραπεία διακοπή. (9, 11, 21, 22) Οι αντιδράσεις αυτές μπορούν να περιπλέξουν την κλινική διαχείριση. Επιπλέον, μπορεί επίσης να προκαλέσουν σύγχυση σε πολλά ευρήματα της έρευνας σε ότι συνήθως αναφέρεται "φάρμακο vs. οι συγκρίσεις με εικονικό φάρμακο (placebo) μπορεί να μην αντιπροσωπεύουν απλές αντιθέσεις των υποβληθέντων σε αγωγή έναντι μη θεραπευόμενων ατόμων όταν οι συνθήκες του εικονικού φαρμάκου αντιπροσωπεύουν διακοπή μίας συνεχούς θεραπείας.
Αποφεύγοντας τέτοιους κινδύνους, οι περισσότερες μελέτες των επιδράσεων της θεραπείας στην αυτοκτονία είναι φυσιολογικές ή έχουν εξετάσει την αυτοκτονική συμπεριφορά μετά το hoc ως ανεπιθύμητο αποτέλεσμα των δοκιμών ελεγχόμενης θεραπείας. Τέτοιες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η θεραπεία συντήρησης με λίθιο συνδέεται με ένα ισχυρό, και πιθανόν μοναδικό, προστατευτικό αποτέλεσμα κατά της συμπεριφοράς αυτοκτονίας σε μεγάλες συναισθηματικές διαταραχές και ιδιαίτερα σε διπολική σύνδρομα. (6, 8, 11, 12, 21, 22, 49-56) Επιπλέον, το προστατευτικό αποτέλεσμα του λιθίου μπορεί να επεκταθεί ευρύτερα σε όλες τις αιτίες θνησιμότητας σε αυτές τις διαταραχές, αν και αυτή η δυνατότητα παραμένει πολύ λιγότερο μελετημένη. (2, 3, 5, 7)
ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΤΟ ΛΙΘΙΟ ΚΑΙ ΣΕ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ
Αξιολογήσαμε πρόσφατα όλες τις διαθέσιμες μελέτες για το λίθιο και την αυτοκτονία από την εμφάνιση μακροχρόνιας θεραπείας συντήρησης λιθίου σε μανιακές καταθλιπτικές διαταραχές στις αρχές της δεκαετίας του 1970. Οι μελέτες εντοπίστηκαν με έρευνες μέσω ηλεκτρονικής βιβλιογραφίας και με παραπομπές από δημοσιεύσεις σχετικά με το θέμα, καθώς και με τη συζήτηση των στόχων του μελέτη με συναδέλφους που έχουν πραγματοποιήσει έρευνα σχετικά με τη θεραπεία με λίθιο ή που μπορεί να είχαν πρόσβαση σε μη δημοσιευμένα δεδομένα σχετικά με τα ποσοστά αυτοκτονίας στη διπολική διαταραχή ασθενείς. Αναζητήσαμε δεδομένα που επιτρέπουν εκτιμήσεις των ποσοστών αποπειρών ή ολοκληρωμένων αυτοκτονιών σε διπολικούς ασθενείς ή ανάμεικτα δείγματα ασθενών με μείζονες συναισθηματικές διαταραχές που περιελάμβαναν διπολική μανιοκαταθλιπτικά. Τα ποσοστά αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λιθίαση συντήρησης συγκρίθηκαν με τα ποσοστά μετά τη διακοπή του λιθίου ή σε παρόμοια μη υποβληθέντα σε αγωγή δείγματα όταν αυτά τα δεδομένα ήταν διαθέσιμα.
Τα ποσοστά αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της μακροχρόνιας θεραπείας με λίθιο καθορίστηκαν για κάθε μελέτη και, όταν ήταν διαθέσιμα, για τα ποσοστά οι ασθενείς που διέκοψαν από το λίθιο ή για συγκρίσιμους ασθενείς που δεν έλαβαν θεραπεία με σταθεροποιητή διάθεσης ήταν επίσης προσδιορίζεται. Τα ποσοστά αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με λίθιο δεν ήταν σημαντικά μεγαλύτερα με μεγαλύτερο αριθμό ατόμων ή με μεγαλύτερη παρακολούθηση. Ωστόσο, πολλές από τις διαθέσιμες αναφορές ήταν λανθασμένες από μία ή περισσότερες απόψεις. Οι περιορισμοί περιελάμβαναν: (1) μια κοινή έλλειψη ελέγχου για άλλες θεραπείες εκτός από το λίθιο, (2) ατελής διαχωρισμός με διάγνωση ή παροχή ξεχωριστών ποσοστών για απόπειρες αυτοκτονίας και συμπληρώσεις σε μερικές μελέτες · (3) έλλειψη συγκρίσεων των περιόδων που υποβλήθηκαν σε αγωγή και χωρίς θεραπεία σε άτομα ή μεταξύ ομάδων. (4) μελέτη λιγότερων από 50 ασθενών / συνθηκών θεραπείας παρά τη σχετικά χαμηλή συχνότητα αυτοκτονίας. (5) ασυνέπεια ή ανακριβή αναφορά του χρόνου σε κίνδυνο (ο χρόνος που ο ασθενής απουσίαζε) · και (6) την επιλογή ασθενών με προηγούμενες προσπάθειες αυτοκτονίας που μπορεί να δείξουν προκατάληψη για αυξημένα ποσοστά αυτοκτονιών σε μερικές μελέτες. Ορισμένες από αυτές τις ελλείψεις επιλύθηκαν με απευθείας επικοινωνία με τους δημιουργούς. Παρά τους περιορισμούς τους, πιστεύουμε ότι τα διαθέσιμα στοιχεία έχουν επαρκή ποιότητα και σημασία για να ενθαρρύνουν την περαιτέρω αξιολόγηση.
Ο Πίνακας 1 συνοψίζει τα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τα ποσοστά αυτοκτονιών και απόπειρες μεταξύ μανιοκαταθλιπτικών ασθενών στο ή εκτός του λιθίου, με βάση μεταγενέστερες αναφορές (6) και νέες, μη δημοσιευμένες μετα-αναλύσεις. Τα αποτελέσματα δείχνουν συνολική μείωση του κινδύνου κατά σχεδόν επτά φορές, από 1,78 σε 0,26 απόπειρες αυτοκτονίας και αυτοκτονίες ανά 100 έτη ασθενών σε κίνδυνο (ή ποσοστό ατόμων / έτος). Σε μια άλλη πιο πρόσφατη, ποσοτική μετα-ανάλυση (L.T., αδημοσίευτο, 1999), αξιολογήσαμε τα ποσοστά θνησιμότητας που αποδίδονται σε αυτοκτονία στις ίδιες μελέτες καθώς και σε πρόσθετα προηγουμένως μη αναφερόμενα δεδομένα που παρέχονται ευγενικά από διεθνείς συνεργάτες. Στην τελευταία ανάλυση, με βάση τα αποτελέσματα από 18 μελέτες και πάνω από 5.900 μανιοκαταθλιπτικά άτομα, βρήκαμε ένα παρόμοια μείωση του κινδύνου από ποσοστό αυτοκτονίας κατά μέσο όρο 1.83 ± 0.26 αυτοκτονίες ανά 100 ασθενείς-έτη σε ασθενείς όχι αντιμετωπίζονται με λίθιο (είτε μετά τη διακοπή είτε σε παράλληλες ομάδες που δεν έλαβαν λίθιο) σε 0,26 ± 0,11 αυτοκτονίες ανά 100 ασθενείς-έτη σε ασθενείς με λίθιο.
ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
Τα παρόντα ευρήματα που προέκυψαν από την ερευνητική βιβλιογραφία για τον κίνδυνο λιθίου και αυτοκτονίας δείχνουν σημαντική προστασία κατά των προσπαθειών αυτοκτονίας και των θανάτων κατά τη διάρκεια μακροχρόνια θεραπεία λιθίου σε ασθενείς με διπολικές μανιοκαταθλιπτικές διαταραχές ή σε μικτές ομάδες κύριων συναισθηματικών διαταραχών που συμπεριλάμβαναν διπολική ασθενείς. Ενώ αυτά τα στοιχεία είναι ισχυρά και συνεπή συνολικά, η σχετική σπανιότητα της αυτοκτονίας και το περιορισμένο μέγεθος πολλών μελέτες απαιτούσαν τη συγκέντρωση δεδομένων για την παρακολούθηση στατιστικά σημαντικών επιπτώσεων που δεν βρέθηκαν σε μεμονωμένα άτομα σπουδές. Τα μεγάλα δείγματα και οι μακροχρόνιες περιόδους κινδύνου ή η συγκέντρωση δεδομένων μεταξύ των μελετών είναι πιθανό να απαιτηθούν σε μελλοντικές μελέτες των επιδράσεων της θεραπείας σε ποσοστά αυτοκτονίας.
Είναι επίσης σημαντικό να υπογραμμιστεί ότι ο παρατηρούμενος, συγκεντρωμένος, υπολειπόμενος κίνδυνος αυτοκτονιών κατά τη διάρκεια του λιθίου, αν και είναι πολύ χαμηλότερη από την απουσία θεραπείας με λίθιο, εξακολουθεί να είναι μεγάλη και υπερβαίνει κατά πολύ τον γενικό πληθυσμό τιμές. Ο μέσος ρυθμός αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης λιθίου, στο 0,26% ετησίως (Πίνακας 1), είναι περισσότερο από 20 φορές μεγαλύτερος από τον ετήσιο ρυθμό γενικού πληθυσμού περίπου 0,010% έως 0,015%, η οποία περιλαμβάνει επίσης αυτοκτονίες που συνδέονται με ψυχιατρικές ασθένειες. (11, 40) Η προφανώς ατελής προστασία από την αυτοκτονία με θεραπεία με λίθιο μπορεί να αντικατοπτρίζει περιορισμούς στην αποτελεσματικότητα της ίδιας της θεραπείας και, πολύ πιθανόν, πιθανή μη συμμόρφωση με τη μακροπρόθεσμη συντήρηση θεραπεία.
Δεδομένου ότι η αυτοκτονική συμπεριφορά συνδέεται στενά με ταυτόχρονες καταθλιπτικές ή δυσφορικές μικτές καταστάσεις σε ασθενείς με διπολική διαταραχή (9, 11, 20), είναι πιθανό ο υπολειπόμενος κίνδυνος για αυτοκτονία να σχετίζεται με ατελή προστασία έναντι υποτροπών διπολικής κατάθλιψης ή μικτής διάθεσης κράτη μέλη. Το λιθίου θεωρείται παραδοσιακά ότι παρέχει καλύτερη προστασία από τη μανία παρά από τη διπολική κατάθλιψη (27, 38). 300 άτομα διπολικής Ι και ΙΙ, διαπιστώσαμε ότι η καταθλιπτική νοσηρότητα μειώθηκε από 0,85 σε 0,41 επεισόδια ετησίως (βελτίωση 52%) και ο χρόνος άρρωστος μειώθηκε από 24,3% έως 10,6% (μείωση κατά 56%) πριν από τη θεραπεία συντήρησης λιθίου. (23) Οι βελτιώσεις στη μανία ή στην υπομανία ήταν κάπως μεγαλύτερες, στο 70% για τα ποσοστά επεισοδίων και το 66% για το χρονικό διάστημα μανίας, με ακόμα μεγαλύτερη βελτίωση στην υπομανία σε περιπτώσεις τύπου 11 (84% λιγότερα επεισόδια και 80% λιγότερο χρόνο hypomanic). Τα αντίστοιχα ποσοστά αυτοκτονίας μειώθηκαν από 2,3 έως 0,36 απόπειρες αυτοκτονίας ανά 100 ασθενείς-έτη (βελτίωση κατά 85%) κατά τη διάρκεια της θεραπείας πριν από τη συντήρηση του λιθίου. (9, 20) Τα παρόντα συμπεράσματα δείχνουν ότι το 85% της εξοικονόμησης ακαθαρσιών των ολοκληρωμένων αυτοκτονιών και των προσπαθειών (1,78 έως 0,26% ετησίως, βλ. Πίνακα 1). Αυτές οι συγκρίσεις δείχνουν ότι οι προστατευτικές επιδράσεις της κατάταξης του λιθίου: απόπειρες αυτοκτονίας ή αυτοκτονίες ³ υπομανία> μανία> διπολική κατάθλιψη. Δεδομένου ότι η αυτοκτονία συνδέεται στενά με την κατάθλιψη (11, 20), προκύπτει ότι η καλύτερη προστασία έναντι της διπολικής κατάθλιψης πρέπει να είναι ένα κλειδί για τον περιορισμό του κινδύνου αυτοκτονίας σε διπολικές διαταραχές.
Δεν είναι σαφές εάν η μείωση των ποσοστών αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της συντήρησης λιθίου αντικατοπτρίζει απλώς τη δράση σταθεροποίησης της διάθεσης του λιθίου ή αν συμβάλλουν και άλλες ιδιότητες του λιθίου. Εκτός από την προστασία από υποτροπές διπολικής καταθλιπτικής και μικτής διάθεσης καταστάσεις που συνδέονται στενά με αυτοκτονική συμπεριφορά, τα σημαντικά συναφή οφέλη της θεραπείας με λίθιο ενδεχομένως συμβάλλουν επίσης στη μείωση της κίνδυνος αυτοκτονίας. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν βελτιώσεις στη συνολική συναισθηματική σταθερότητα, διαπροσωπικές σχέσεις και συνεχιζόμενη κλινική παρακολούθηση, επαγγελματική λειτουργία, αυτοεκτίμηση και ίσως μειωμένη συνωστία κατάχρηση ουσιών.
Μια εναλλακτική δυνατότητα είναι ότι το λίθιο μπορεί να έχει μια ξεχωριστή ψυχοβιολογική δράση για την αυτοκτονία και ίσως και άλλες επιθετικές συμπεριφορές, ενδεχομένως αντικατοπτρίζοντας τις δράσεις ενίσχυσης της σεροτονίνης του λιθίου σε limbic τον πρόσθιο εγκέφαλο. (38, 57) Η υπόθεση αυτή συμφωνεί με την αυξανόμενη ένδειξη μιας συσχέτισης μεταξύ της εγκεφαλικής ανεπάρκειας της λειτουργίας της σεροτονίνης και της αυτοκτονίας ή άλλων επιθετικών συμπεριφορών. (58-59) Αν το λίθιο προστατεύει από την αυτοκτονία μέσω της κεντρικής του σεροτονινεργικής δραστηριότητας, τότε προτείνει εναλλακτικές λύσεις λίθιο με ανόμοια φαρμακοδυναμική μπορεί να μην είναι εξίσου προστατευτική έναντι αυτοκτονίας. Συγκεκριμένα, οι παράγοντες σταθεροποίησης της διάθεσης που δεν έχουν ιδιότητες ενίσχυσης της σεροτονίνης, συμπεριλαμβανομένων των περισσότερων αντισπασμωδικών (27, 38), ενδέχεται να μην προστατεύουν από την αυτοκτονία καθώς και από το λίθιο. Θα ήταν άδικο κλινικά να υποθέσουμε ότι όλοι οι πιθανοί παράγοντες σταθεροποίησης της διάθεσης παρέχουν παρόμοια προστασία έναντι αυτοκτονίας ή άλλων παρορμητικών ή επικίνδυνων συμπεριφορών.
Για παράδειγμα, τα ευρήματα από πρόσφατες αναφορές από μια πολυκεντρική ευρωπαϊκή συνεργατική μελέτη αμφισβητούν την υπόθεση ότι όλες οι αποτελεσματικές θεραπείες μεταβολής της διάθεσης έχουν παρόμοιο αντίκτυπο στα ποσοστά αυτοκτονίας. Αυτή η μελέτη δεν διαπίστωσε αυτοκτονικές ενέργειες μεταξύ των ασθενών με διπολική και σχιζοσυναισθηματική διαταραχή που διατηρούνται στο λίθιο, ενώ η καρβαμαζεπίνη η θεραπεία συσχετίστηκε με σημαντικά υψηλότερο ποσοστό αυτοκτονιών και απόπειρες αυτοκτονίας σε ποσοστό 1% έως 2% των ασθενών ανά άτομο έτος σε κίνδυνο. (60, 61) Οι ασθενείς που έλαβαν καρβαμαζεπίνη δεν είχαν διακοπεί από το λίθιο (Β. Mulller-Oerlinghausen, γραπτή ανακοίνωση, Μάιος 1997), η οποία διαφορετικά θα μπορούσε να έχει αυξημένο κίνδυνο iatrogerically. (8, 42-46) Ένας παρόμοιος ρυθμός προσπαθειών αυτοκτονίας σε αυτό που βρέθηκε με καρβαμαζεπίνη σε διπολικούς ασθενείς βρέθηκε επίσης σε ασθενείς με επαναλαμβανόμενη μονοπολική κατάθλιψη οι οποίοι διατηρήθηκαν μακροχρόνια αμιτριπτυλίνη, με ή χωρίς νευροληπτικό. (60, 61) Αυτές οι προκλητικές παρατηρήσεις σχετικά με την καρβαμαζεπίνη και την αμιτριπτυλίνη δείχνουν την ανάγκη ειδικών αξιολογήσεων άλλων προτεινόμενων εναλλακτικών μεθόδων λίθιο για την πιθανή μακροχρόνια προστασία τους από τον κίνδυνο αυτοκτονίας σε ασθενείς με διπολική διαταραχή.
Αρκετά φάρμακα χρησιμοποιούνται εμπειρικά για τη θεραπεία ασθενών με διπολική διαταραχή, αν και παραμένουν σε μεγάλο βαθμό μη ελεγμένοι για μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα σταθεροποίησης της διάθεσης. Εκτός από την καρβαμαζεπίνη, αυτά περιλαμβάνουν τα αντισπασμωδικά βαλπροϊκό οξύ, gabapentin, λαμοτριγίνη, και τοπιραμάτη. Μερικές φορές χρησιμοποιούνται αναστολείς διαύλων ασβεστίου, όπως βεραπαμίλη, νιφεδιπίνη και νιμοδιπίνη, και νεότεροι, άτυποι αντιψυχωσικοί παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων κλοζαπίνη και ολανζαπίνη χρησιμοποιούνται ολοένα και περισσότερο για τη θεραπεία ασθενών με διπολική διαταραχή, ενθαρρύνονται εν μέρει από την υπόθεση ότι ο κίνδυνος όψιμης δυσκινησίας είναι χαμηλός. Η πιθανή αποτελεσματικότητα έναντι αυτών των παραγόντων αυτών παραμένει μη εξελεγμένη. Μια εξαίρεση σε αυτό το μοτίβο είναι η κλοζαπίνη, για την οποία υπάρχουν ενδείξεις αντισυλληπτικών και ίσως και άλλων αντιθρομβωτικών επιδράσεων, τουλάχιστον σε ασθενείς που διαγνώστηκαν με σχιζοφρένεια. (62) Η κλοζαπίνη χρησιμοποιείται μερικές φορές, και μπορεί να είναι αποτελεσματική, σε ασθενείς με διαφορετικά μεγάλης συναισθηματικής ανεπάρκειας ή σχιζοσυναισθηματικές διαταραχές (63, 64), αλλά τα αντιυτοκτόνα αποτελέσματα σε ασθενείς με διπολική διαταραχή δεν έχουν ακόμη έρευνα. Σε αντίθεση με την υπόθεση ότι η σεροτονινεργική δραστηριότητα μπορεί να συνεισφέρει σε αντι-ουδεκτονικές επιδράσεις, η κλοζαπίνη έχει προεξέχουσα αντι-σεροτονίνη, ιδιαίτερα στους υποδοχείς 5-ΗΤ2Α (65, 66), γεγονός που υποδηλώνει ότι άλλοι μηχανισμοί μπορεί να συνεισφέρουν στην αναφερθείσα υπάρχοντα.
ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΑΚΟΠΗΣ ΛΙΘΙΟΥ ΣΕ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΙΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ
Ένας άλλος παράγοντας που πρέπει να εξεταστεί κατά την ερμηνεία των ευρημάτων σχετικά με τις επιδράσεις της θεραπείας με λίθιο σε ποσοστά αυτοκτονίας είναι αυτός οι περισσότερες από τις μελέτες που αναλύθηκαν αφορούσαν συγκρίσεις των ποσοστών αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια μετά από τη διακοπή του μακροχρόνιου λιθίου θεραπευτική αγωγή. Σε μια πρόσφατη διεθνή συνεργατική μελέτη, διαπιστώσαμε ότι η κλινική διακοπή της θεραπείας συντήρησης λιθίου συσχετίστηκε με μια απότομη αύξηση του κινδύνου αυτοκτονίας σε ένα μεγάλο, αναδρομικά αναλυμένο δείγμα ασθενών με διπολική λοίμωξη Ι και ΙΙ. (8, 9, 20, 21, 46) Οι τιμές των προσπαθειών αυτοκτονίας είχαν μειώθηκε κατά περισσότερο από έξι φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας συντήρησης λιθίου, σε σύγκριση με τα έτη μεταξύ της εμφάνισης της ασθένειας και της έναρξης της διαρκούς συντήρησης θεραπεία (Πίνακας 2). Σε αυτούς τους ασθενείς, περίπου το 90% των απειλητικών για τη ζωή προσπαθειών αυτοκτονίας και αυτοκτονιών εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια καταθλιπτικής ή δυσφορικής μικτής διάθεσης και την προηγούμενη σοβαρή κατάθλιψη, προηγούμενες απόπειρες αυτοκτονίας και νεαρή ηλικία κατά την έναρξη της ασθένειας, προέβλεπαν σημαντικά αυτοκτονία πράξεις.
Σε εντυπωσιακή αντίθεση, μετά τη διακοπή του λιθίου (συνήθως στην επιμονή του ασθενούς μετά από παρατεταμένη σταθερότητα) τα ποσοστά αυτοκτονιών και απόπειρες αυξήθηκαν συνολικά 14 φορές (Πίνακας 2). Κατά το πρώτο έτος μετά τη διακοπή του λιθίου, η συναισθηματική ασθένεια επανεμφανίστηκε στα δύο τρίτα των ασθενών και τα ποσοστά των προσπαθειών αυτοκτονίας συν θανάτους αυξήθηκαν 20 φορές. Οι αυτοκτονίες ήταν σχεδόν 13 φορές πιο συχνές μετά τη διακοπή του λιθίου (Πίνακας 2). Αξίζει να σημειωθεί ότι, μερικές φορές αργότερα από το πρώτο έτος εκτός του λιθίου, τα ποσοστά αυτοκτονίας ήταν ουσιαστικά ίδια αυτά που εκτιμώνται για τα έτη μεταξύ της εμφάνισης της ασθένειας και της έναρξης του παρατεταμένου λιθίου συντήρηση. Αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν έντονα ότι η διακοπή του λιθίου φέρει πρόσθετο κίνδυνο, όχι μόνο για την έγκαιρη επανεμφάνιση της συναισθηματικής νοσηρότητας, αλλά και για μια απότομη αύξηση της αυτοκτονικής συμπεριφοράς σε επίπεδα πολύ υψηλότερα από τα ποσοστά που βρέθηκαν πριν από τη θεραπεία, ή μερικές φορές αργότερα από ένα χρόνο μετά τη διακοπή θεραπευτική αγωγή. Αυτοί οι αυξημένοι κίνδυνοι αυτοκτονίας μπορεί να σχετίζονται με μια αγχωτική επίδραση της ίδιας της διακοπής της θεραπείας που μπορεί να έχει συνέβαλαν στις περισσότερες αντιθέσεις που παρουσιάζονται στον Πίνακα 1 μεταξύ ατόμων που έλαβαν θεραπεία με λίθιο έναντι ατόμων που διέκοψαν τη θεραπεία χρήση λιθίου (8).
Αν η διακοπή του λιθίου ακολουθείται από πρόσθετο κίνδυνο αυτοκτονίας που σχετίζεται με την επανεμφάνιση διπολικής κατάθλιψης ή δυσμορφίας, τότε η βραδεία διακοπή της θεραπείας μπορεί να μειώσει την επίπτωση της αυτοκτονίας. Η ενθάρρυνση των προκαταρκτικών ευρημάτων έδειξε ότι, μετά από σταδιακή διακοπή του λίθου για αρκετές εβδομάδες, ο κίνδυνος αυτοκτονίας μειώθηκε κατά το ήμισυ (Πίνακας 2). (9, 21) Ο διάμεσος χρόνος έως τον πρώτο τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια ασθενειών αυξήθηκαν κατά μέσο όρο τέσσερις φορές μετά από σταδιακή έναντι ταχείας ή απότομης διακοπής του λιθίου και ο μέσος χρόνος διπολικής κατάθλιψης καθυστέρησε περίπου τριπλός. (8, 45, 46) Το προφανές προστατευτικό αποτέλεσμα της σταδιακής διακοπής λίθιο κατά του κινδύνου αυτοκτονίας μπορεί να αντικατοπτρίζει τα εξαιρετικά σημαντικά οφέλη της σταδιακής διακοπής κατά των πρώιμων υποτροπών των συναισθηματικών επεισοδίων ως βασική παρεμβατική μεταβλητή.
Σχετικά με τους συγγραφείς: Ross J. Baldessarini, M.D., Leonardo Tondo, M.D., και John Hennen, Ph.D., του προγράμματος διπολικών και ψυχωτικών διαταραχών του νοσοκομείου McLean και της διεθνούς κοινοπραξίας για τη διπολική αναταραχή. Ο Δρ. Baldessarini είναι επίσης Καθηγητής Ψυχιατρικής (Νευροεπιστήμης) στο Ιατρικό Σχολείο του Harvard και Διευθυντής των Εργαστηρίων Ψυχιατρικής Έρευνας και του Προγράμματος Ψυχοφαρμακολογίας στο McLean Νοσοκομείο.
Πηγή: Πρωτοβάθμια Ψυχιατρική. 1999;6(9):51-56
Επόμενο: Επισκόπηση της θεραπείας με λαμοτριγίνη (Lamictal) στη διπολική διαταραχή
~ Βιβλιοθήκη διπολικής διαταραχής
~ όλα τα άρθρα της διπολικής διαταραχής
