Γράμματα από 2 ιατρούς / ερευνητές στη χώρα
Πανεπιστήμιο Επιστημών Υγείας / Ιατρική Σχολή του Σικάγου
Τμήμα Ψυχιατρικής και Επιστημών Συμπεριφοράς
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Τηλέφωνο 708.578.3331
10 Οκτωβρίου 1990
Υποκατάστημα Διαχείρισης Υποδομών
FDA
Δωμάτιο 4-62
5600 Lanes Fishers
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR Μέρος 882 (Docket No. 82P-0316): Νευρολογικές συσκευές? προτεινόμενο κανόνα για την επαναταξινόμηση της συσκευής ηλεκτροσπασματικής θεραπείας που προορίζεται για χρήση στη θεραπεία σοβαρής κατάθλιψης
Αντρών:
Έχω τα ακόλουθα σχόλια σχετικά με τα παραπάνω
προτεινόμενο κανόνα, ο οποίος εμφανίστηκε στο Federal Register, vol. 55,
Νο. 172, σελ. 36578-36590, Τετάρτη, 5 Σεπτεμβρίου 1990.
1. Περιορισμός της χρήσης για σοβαρή κατάθλιψη, όπως ορίζεται στα κριτήρια DSM-III-R για μείζονα καταθλιπτικό επεισόδιο με μελαγχολία. (τμήμα IV, σελ. 36580)
ένα. Αποκλεισμός μη μελαγχολικών μεγάλων καταθλιπτικών.
Οι 5 παραπομπές που παρατίθενται για να υποστηρίξουν αυτόν τον προτεινόμενο περιορισμό είναι ως επί το πλείστον ξεπερασμένες - 4 από αυτές εμφανίστηκαν μεταξύ του 1953 και του 1965 - ειδικά ενόψει των πολλών τυχαίων αναθέσεων, διπλά τυφλές, εικονικές μελέτες ελεγχόμενης με ECT που αποδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της ECT σε ασθενείς με κατάθλιψη που δεν πληρούν τα κριτήρια DSM-III-R για μείζονα καταθλιπτικό επεισόδιο με μελαγχολία, όπως ακολουθεί.
Ο Freeman, ο Basson και ο Crighton (1978) βρήκαν γνήσια ECT (N = 20) ανώτερο από την απλή ECT (N = 20) σε ασθενείς που πάσχουν από «καταθλιπτική νόσος» που ορίζεται μόνο ως μια επίμονη αλλαγή διάθεσης που ξεπερνά την συνήθη θλίψη, συνοδευόμενη από τουλάχιστον ένα από τα συμπτώματα της ενοχής, της αϋπνίας, της καθυστέρησης ή ανακίνηση. Αυτός ο ορισμός είναι ουσιαστικά λιγότερο περιοριστικός από αυτόν για το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο DSM-III-R με μελαγχολία, το οποίο απαιτεί τουλάχιστον 10 καταθλιπτικά χαρακτηριστικά: τουλάχιστον 5 για μείζονα καταθλιπτικό επεισόδιο και τουλάχιστον 5 για μελαγχολία.
West (1981) κατέδειξε την υπεροχή της γνήσιας (N = 11) έναντι της ψευδοκοινωνικής (N = 11) ECT σε ασθενείς με «πρωτογενή καταθλιπτική νόσος» που διαγνώστηκαν σύμφωνα με τα κριτήρια Feighner, ουσιαστικά λιγότερο περιοριστικά από αυτά της DSM-III-R για μείζονα καταθλιπτικό επεισόδιο με μελαγχολία, επειδή απαιτούν μόνο 5 καταθλιπτικά χαρακτηριστικά για ένα "καθορισμένο" ή 4 για ένα "πιθανό" διάγνωση.
Ο Brandon et al (1984) βρήκε ένα πλεονέκτημα για γνήσια (N = 38) (N = 31) ECT σε ασθενείς που περιγράφονται μόνο ως έχοντες "μείζονα κατάθλιψη", χωρίς καμία προδιαγραφή ως προς την ενδογενικότητα, την ψύχωση, τη μελαγχολία ή τον αριθμό ή τον τύπο των συμπτωμάτων που απαιτούνται.
Ο Gregory et αϊ (1985) ανέφερε ένα πλεονέκτημα για γνήσια (Ν = 40) (296.2 / 3), οι οποίες είναι απλά και ευρέως καθορισμένες ως «μια διαδεδομένη καταθλιπτική διάθεση της κατάθλιψης και αθλιότητα με κάποιο βαθμό άγχους ", συχνά με μειωμένη δραστηριότητα ή διέγερση και ανησυχία και πολύ λιγότερο περιοριστικό από τα κριτήρια DSM-III-R για μείζονα καταθλιπτικό επεισόδιο με μελαγχολία.
Επιπλέον, η δήλωση των δεδομένων της FDA για τη στήριξη της προτεινόμενης αναταξινόμησης (τμήμα IV παρ. Α, σ. 36580) εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη μελέτη του Avery και Winokur του 1976 (αναφορά αριθ. 7 του FDA) για να υποστηρίξει τον ισχυρισμό ότι η ECT ασκεί ισχυρότερα αντικαταθλιπτικά αποτελέσματα από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά. Ωστόσο, η μελέτη Avery και Winokur (1976) χρησιμοποίησε μόνο μια πιθανή «πιθανή» διάγνωση της κατάθλιψης Feighner - δηλαδή, τουλάχιστον τέσσερα καταθλιπτικά συμπτώματα - τα οποία είναι πολύ λιγότερο περιοριστικά από τις απαιτήσεις DSM-III-R για ένα μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο μελαγχολία.
Έτσι, ο προτεινόμενος κανόνας για τον περιορισμό της χρήσης συσκευών ECT στη θεραπεία της μείζονος κατάθλιψης σε ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια DSM-III-R για το μείζον καταθλιπτικό επεισόδιο με μελαγχολία είναι αδικαιολόγητα περιοριστικό και θα πρέπει να διευρυνθεί με την απομάκρυνση του "με μελαγχολία" προσδιοριστική λέξη γραμματική.
σι. Αποκλεισμός ασθενών με σχιζοφρένεια.
Η θέση της FDA (σελ. 36582) ότι τα αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ECT στη σχιζοφρένεια είναι αβέβαια επειδή βασίζονται κυρίως ανεπίσημες και ανεξέλεγκτες μελέτες παραλείπουν να ληφθούν υπόψη δύο σημαντικές διπλές-τυφλές, τυχαίες αναθέσεις, ελεγχόμενες με ψευδαισθήσεις σπουδές:
Ο Bagadia et al (1983) διαπίστωσε ότι μια σειρά από 6 γνήσια ECT συν το εικονικό φάρμακο (N = 20) ήταν θεραπευτικά ισοδύναμη με μια σειρά 6 ECT συν 60 mg / ημέρα χλωροπρομαζίνη (N = 18) σε δείγμα 38 ασθενών που πληρούσαν τα αυστηρά ερευνητικά διαγνωστικά κριτήρια για σχιζοφρένεια. Η μελέτη αυτή είναι αξιοσημείωτη για τον αποκλεισμό ασθενών με εμφανή συναισθηματικά συμπτώματα.
Ο Brandon et al (1985) βρήκε μια σειρά από 8 γνήσια ECTs (N = 9) σημαντικά πιο αποτελεσματικά από 8 ECTs (N = 8) Η κλίμακα κλίμακας Montgomery-Asherg κλιμακώνεται σε ένα δείγμα 17 ασθενών που έχουν διαγνωσθεί ως σχιζοφρενικοί σύμφωνα με το CATEGO με βάση το PSE πρόγραμμα.
Σε συνδυασμό με την ελεγχόμενη μελέτη Taylor και Fleminger (1980) ψευδής-ECT που αναφέρεται από τον FDA, οι εκθέσεις αυτές παρέχουν ισχυρές επιστημονικές αποδείξεις για την αποτελεσματικότητα της ECT στη σχιζοφρένεια.
ντο. Εξαίρεση ασθενών με διάγνωση μανίας.
Κατά τη λήψη της θέσης (σελ. 36585) ότι απαιτείται περαιτέρω επιστημονική μελέτη για να αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα της ECT στη μανία, Η FDA σημειώνει ότι έχει ήδη συνειδητοποιήσει την "καλά σχεδιασμένη προοπτική μελέτη" του J.G. Small et αϊ (1988). Ίσως επειδή είναι η μόνη ελεγχόμενη μελέτη σχετικά με το θέμα, η FDA προφανώς αποφάσισε να μην δώσει πολύ βάρος. είναι απαραίτητο να τοποθετήσουμε τη μελέτη αυτή σε μια προοπτική που περιλαμβάνει το γεγονός ότι ουσιαστικά κάθε εγχειρίδιο Η ECT και κάθε κλινικός ιατρός με τη χρήση ECT, συμφωνεί ότι η ECT δεν είναι λιγότερο αποτελεσματική στη μανία παρά στη μελαγχολία. Επιπλέον, η μελέτη Small et al (1988) πρέπει επίσης να εξεταστεί στο πλαίσιο μιας σειράς προσεκτικής διεξαγωγής αναδρομικές μελέτες ανασκόπησης γραφημάτων που προέρχονται από πολύ μεγάλα δείγματα ασθενών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία επί πολλά έτη (McCabe, 1976; McCabe and Norris, 1977; Thomas and Reddy, 1982. Black, Winokur και Nasrallah, 1987), οι οποίες παρέχουν αναγκαστικές, αν όχι οριστικές, ενδείξεις για ένα σημαντικό αντι-μανιακό αποτέλεσμα της ECT - στην πραγματικότητα, δεν υπάρχουν αντιφατικά στοιχεία. Με αυτή την έννοια, η υπόθεση θεωρήθηκε ήδη αποδεδειγμένη από τους περισσότερους εμπειρογνώμονες και δεν διέθετε μόνο τη «διατύπωση» της επιβεβαίωσης από μια ελεγχόμενη δοκιμή όπως αυτή των Small et al (1988)
Είναι επίσης αξιοσημείωτο ότι η πρόσφατη μελέτη του Black Chart, Winokur και Nasrallah (1987), η οποία δείχνει πολύ μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της ECT από το λίθιο στη θεραπεία της μανίας, έγινε το ίδιο ίδρυμα και με την ίδια μεθοδολογία με τη μελέτη των Avery και Winokur (1976), που αναφέρθηκε τόσο από το FDA για να υποστηρίξει την μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα της ECT από την αντικαταθλιπτική φάρμακα. Επιπλέον, οι Avery και Winokur (1976) ανέφεραν ότι μόνο το 49% των καταθλιπτικών που έλαβαν ECT απολάμβαναν "σημαντική βελτίωση" ενώ οι Black, Winokur και Nasrallah (1987) διαπίστωσαν ότι το 78% των μανιών που έλαβαν ECT πέτυχαν αυτό το βαθμό βελτίωση.
Αυτές οι σκέψεις υποδηλώνουν έντονα ότι η FDA θα πρέπει να συμπεριλάβει τη μανία ως πρωταρχική ένδειξη για την ECT στην προτεινόμενη απαίτηση επισήμανσης.
2. Η προτεινόμενη απαίτηση επισήμανσης ότι η χρήση της ΣΕΚ πρέπει να προχωρήσει από μονομερή σε διμερή τοποθέτηση, από την παλμική έως την ημιτονοειδή ενέργεια κύματος και από την υποκριτική έως την ελάχιστη ποσότητα ενέργειας που απαιτείται για την πρόκληση της κατάσχεσης δραστηριότητα.
Το ατυχές αποτέλεσμα αυτής της καλώς επιδιωκόμενης αλλά αντιθεραπευτικής απαίτησης είναι ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να λάβουν αρχικά σύντομη παλμική δεξιά - μονοδιάστατη ECT χορηγούμενη με δόση κοντά στο κατώφλι, παραβλέποντας την κομψή μελέτη των Sackeim et al (1987), η οποία καταδεικνύει με απόλυτο τρόπο ότι η απλή μονομερής ECT βραχείας παλινδρόμησης δεν έχει σημαντικό θεραπευτικό όφελος στην κατάθλιψη. Η απαίτηση αγνοεί επίσης το γεγονός ότι ο μόνος από τους 6 γνήσιους εναντίον οι ψευδείς μελέτες ECT που απέτυχαν να δείξουν ένα πλεονέκτημα για την πραγματική ECT (Lambourn & Gill, 1978) χρησιμοποίησαν βραχυχρόνια μονοθετική ECT χαμηλής δόσης (1JJ ενέργεια) ως "ενεργή" θεραπεία.
Τέλος, οι συνάδελφοί μου και εγώ (Abrams, Swartz και Vedak, Arch. Γεν. Psychiat., Σε έντυπη μορφή, συνημμένο αντίγραφο) έχουν πρόσφατα αποδείξει ότι η υψηλή δόση (σαφώς υπέρ-κατώφλι) σύντομη παλμική δεξιά μονομερής ECT είναι ίση σε θεραπευτική αποτελεσματικότητα προς (Abrams et al, 1983), που διαπίστωσε ότι η μονόπλευρη ECT συμβατικής δόσης είναι πολύ λιγότερο αποτελεσματική από τη διμερή ECT.
Ειλικρινά δικός σας,
Richard Abrams, M.D.
Καθηγητής Ψυχιατρικής
ΚΡΑΤΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΝΕΑΣ ΥΟΡΚΗΣ ΣΤΗΝ ΠΕΤΡΙΝΗ ΜΠΟΡΩ
Σχολή Ιατρικής - Τμήμα Ψυχιατρικής
ταχυδρομείο BOX 457
ST. JAMES, N. Υ. 11780
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: 516-444-2929
26 Οκτωβρίου 1990
Υποκατάστημα Διαχείρισης Dockets (HFA-305)
ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΤΡΟΦΙΜΩΝ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ
5600 Fishers Lane, αίθουσα 4-62
Rockville, MD 20857
Αναφορά: 21 CFR Part 882 Docket # 82P-0316
Αντρών:
Η FDA πρότεινε την επαναταξινόμηση των συσκευών ECT (ηλεκτροσπασμοθεραπεία) στην κατηγορία ΙΙ είναι αξιέπαινη. Ο περιορισμός της επισήμανσης για ασθενείς με «Μεγάλη Κατάθλιψη με Μελαγχολία» είναι ασυνεπής, ωστόσο, με την τρέχουσα πρακτική, τη διεθνή εμπειρία από το 1934, και πολυάριθμες πρόσφατες κριτικές εμπειρογνωμόνων, αξιοσημείωτες του Royal College of Psychiatrists της Μεγάλης Βρετανίας το 1989 (1) και της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης το 1990 (2). Ούτε συνάδει με τα μεταβαλλόμενα διαγνωστικά σχήματα που αρχίζουν τώρα να βλέπουν τις μεγάλες ψυχικές ασθένειες ως ποικίλες εκδηλώσεις μίας μόνο ενδογενούς διαταραχής. Στο προτεινόμενο κανόνα και στην εσωτερική ανασκόπηση της Λέκτορας για την ΤΕΚ. 1982 έως 1988, με ημερομηνία 10 Ιουνίου 1988, η FDA απέτυχε να εξετάσει πλήρως την επιστημονική βιβλιογραφία, απέτυχε να κατανοήσουν την έννοια των μελετών και να αγνοήσουν καλά σχεδιασμένες μελέτες, μερικές από τις οποίες ανέφεραν και παρέκκλιση.
Καλώ το FDA να αναγνωρίσει ότι οι συσκευές ECT, όταν χρησιμοποιούνται σωστά για να προκαλέσουν επιληπτικές κρίσεις, είναι αποτελεσματικές για μια σειρά από διαταραχές ευρύτερες από αυτές που αναφέρονται στον κανόνα: Η ECT είναι αποτελεσματική για ενδογενείς ψυχιατρικές ασθένειες στις οποίες υπάρχει ψύχωση μπορεί να συμβεί. Στο παρόν σχήμα ταξινόμησης (DSM-IIIR), αυτές περιλαμβάνουν (αλλά δεν περιορίζονται σε) τις διαταραχές διάθεσης της μείζονος κατάθλιψης, της διπολικής διαταραχής (μανιακή ή κατάθλιψη ή μικτές φάσεις), με ή χωρίς ψύχωση (296.xx). και σχιζοφρένεια, κατατονικού τύπου (295,2χ). Δεδομένου ότι είναι πολύ πιθανό ότι αυτές οι ετικέτες θα αλλάξουν τα επόμενα χρόνια (η DSM-IV είναι σε προετοιμασία), η περιγραφή των οι πληθυσμοί που είναι κατάλληλοι για ECT και οι οποίοι ορίζουν την επισήμανση αυτών των συσκευών πρέπει να είναι εξίσου ευρείς με τα επικρατέστερα αποδεικτικά στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και επιτρέπουν την ασφάλεια.
Είναι συχνά δύσκολο να διαχωριστούν αυτές οι διαγνώσεις και πολλοί ασθενείς εμφανίζουν μια ποικιλία συνδρόμων κατά τη διάρκεια της δια βίου ασθένειας τους. Δεν είναι ασυνήθιστο οι ασθενείς να είναι καταθλιμμένοι σε μία εισαγωγή, ψυχωσικοί και καταθλιπτικοί σε ένα δευτερόλεπτο και μανιακοί σε ένα τρίτο. Και αυτές οι καταστάσεις μπορεί να σχετίζονται ή όχι με μελαγχολικά συμπτώματα και συμπτώματα. Ο περιορισμός της χρήσης μιας θεραπείας στη μελαγχολική φάση μίας ασθένειας, σαν να είναι μοναδική αυτή η φάση, είναι λάθος και θα προκαλέσει κακή λειτουργία σε μεγάλο αριθμό ασθενών.
Άλλοι υποστήριξαν πειστικά τα πλεονεκτήματα της ECT στη θεραπεία ενός ευρέος φάσματος καταθλιπτικών διαταραχών, κυρίως της ψυχωτικής κατάθλιψης (3). διπολική διαταραχή με μανία (4). και σχιζοφρένεια (5). Τα επιχειρήματά τους ήταν πειστικά για την Task Force της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης (2) και το Royal College of Psychiatrists (1). Θα ήταν περιττό να επαναλάβω τα πειστικά επιχειρήματά τους, όταν το προσωπικό της υπηρεσίας μπορεί να διαβάσει άμεσα τα επιχειρήματα αυτά.
Θα ήθελα να σχολιάσω τρία ζητήματα στον προτεινόμενο κανόνα: τη χρήση ECT στο σύνδρομο της κατατονίας, στη μανία και τις συστάσεις για μια ακολουθία των παραμέτρων της θεραπείας.
Καταγκαθία: Όταν η σπαστική θεραπεία αναπτύχθηκε από τον Prof. Ladislas Meduna στη Βουδαπέστη το 1934, χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά (και πιο επιτυχημένα) σε έναν ασθενή με κατατονία. Όταν οι πρώτες ηλεκτρικές επαγωγές έγιναν από τους καθηγητές Ugo Cerletti και Luigi Bini στη Ρώμη το 1938, ήταν για έναν ασθενή με κατατονία. Η κατατονία είναι ένα ασυνήθιστο ψυχιατρικό σύνδρομο, αλλά αυτό που συμβαίνει σε ασθενείς με ψύχωση (κατατονική σχιζοφρένεια), στη μανία και την κατάθλιψη (6), και δευτερεύουσες σε ιατρικές διαταραχές, όπως ο ερυθηματώδης λύκος και τυφοειδής πυρετός (7). Η Κατατονία θεωρείται επίσης ως εκδήλωση μιας τοξικής αντίδρασης σε αντιψυχωσικά φάρμακα - το σύνδρομο είναι γνωστό ως κακόηθες νευροληπτικό σύνδρομο. Τέλος, η κατατονία έχει μια μορφή γνωστή ως κακοήθη κατατονία, μια διαταραχή που είναι γρήγορα θανατηφόρα. Σε κάθε μια από αυτές τις συνθήκες, η ECT έχει βρεθεί ότι είναι σωτήρια (8).
Για παράδειγμα, στο νοσοκομείο μας το περασμένο έτος, κλήθηκαν να θεραπεύσουμε μια νεαρή γυναίκα με ερυθηματώδη λύκο που ανέπτυξε μια κακοήθη μορφή κατατονίας. Ήταν καχεκτική, δεν μπόρεσε να σταθεί ή να τροφοδοτήσει τον εαυτό της και είχε χάσει το 25% του σωματικού βάρους της. Όλες οι ιατρικές θεραπείες που απέτυχαν, μετά από πέντε εβδομάδες αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς και ταχέως με την ECT, και ήταν καλά σε ένα χρόνο παρακολούθησης (9).
Αναγνωρίζω ότι τα συστήματα ταξινόμησης APA, DSM-III και DSM-IIIR δεν αναγνωρίζουν ειδικά αυτό το σύνδρομο εκτός από έναν τύπο σχιζοφρένειας (295,2χ). Παρόλα αυτά, η ECT έχει εξοικονομήσει χρόνο σε αυτό το σύνδρομο και είναι βασικό να γίνει αυτή η εφαρμογή χαρακτηριστικό της επισήμανσης (9).
Μανία: Το σύνδρομο της μανίας εμφανίζεται σε πολλές μορφές, του ενθουσιασμού και της υπερκινητικότητας, της ψύχωσης, της ψύχωσης με μελαγχολία και του παραλήρημα. Συχνά θεωρείται ως η όψη της καταθλιπτικής διάθεσης. Στο ιστορικό της σπαστικής θεραπείας, εντοπίστηκαν μανιακές καταστάσεις ως κατάλληλες για ECT ταυτόχρονα με την ταυτοποίηση των καταθλιπτικών καταστάσεων. Η ανάπτυξη του λιθίου και η χρήση του με αντιψυχωσικά φάρμακα αντικατέστησαν τη χρήση της ECT για ένα χρονικό διάστημα αρκετά ώστε να διαπιστωθεί ότι ανθεκτικοί στη θεραπεία και μανιακοί ασθενείς με γρήγορο ποδήλατο ενδέχεται να μην ανταποκριθούν φαρμακευτική αγωγή. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ECT είναι σωτήρια. Στην πρόσφατη εμπειρία μας, αντιμετωπίσαμε δύο ασθενείς σε μανιακό παραλήρημα που είχαν νοσηλευτεί συνεχώς για 2 και για 3 χρόνια. Επιπλέον, μια σοβαρά μανιακή γυναίκα με δρεπανοκυτταρική νόσο, στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης της, δεν μπορούσε να αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή. Η ECT ήταν εξαιρετικά επιτυχημένη (10).
Παράμετροι θεραπείας: Ο προτεινόμενος κανόνας της FDA αναφέρει ότι "η χρήση ECT θα πρέπει να προχωρήσει από μονομερή σε διμερή τοποθέτηση ηλεκτροδίων και από σύντομη παλμική έως ηυξημένη κύμα διέγερση και από υποκριτική στις ελάχιστες ποσότητες ενέργειας που απαιτούνται για την πρόκληση δραστηριότητας κατάσχεσης. "Αυτή η σύσταση είναι εντελώς ασυμβίβαστη με την τρέχουσα πρακτική και με τις συστάσεις της εθνικής αποστολής δυνάμεις (1, 2). Κάνοντας μια τέτοια σύσταση, η FDA ασκεί την πρακτική της ιατρικής, μια διάταξη από την οποία ο οργανισμός επιβάλλεται σαφώς.
Η επιλογή της τοποθέτησης ηλεκτροδίων καθορίζεται από το είδος του συνδρόμου, την ιατρική κατάσταση, την ανάγκη επείγουσας απάντησης και την ατομική ψυχολογία και απασχόληση. Η έκθεση APA του 1990 δεν συνιστά μονομερή τοποθέτηση ως αρχική επιλογή για όλες τις περιπτώσεις. ούτε διατηρεί τη διμερή τοποθέτηση ως δευτερεύουσα χρήση. Ορίζει ότι κάθε περίπτωση πρέπει να αντιμετωπίζεται μεμονωμένα. Στην κλινική πρακτική, για ασθενείς που παρουσιάζουν ταυτόχρονη ιατρική ασθένεια όπου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κάθε έκθεση στην αναισθησία, προτιμάται σαφώς η τοποθέτηση διμερών ηλεκτροδίων. Σε ασθενείς που είναι σοβαρά αυτοκτονικοί ή σοβαρά μανιακοί (ειδικά όταν πρόκειται για περιορισμούς), προτιμάται η διμερής τοποθέτηση. Για τους σοβαρά κατιονικούς ασθενείς, ειδικά εάν είναι σιωπηλοί και απαιτούν τροφή με σωληνάρια, προτιμάται η διμερής τοποθέτηση. Η χρήση μονόπλευρων τοποθετήσεων ηλεκτροδίων, με το σχετικό ποσοστό αποτυχίας απόκρισης 15%, είναι σαφώς επικίνδυνη για αυτούς τους ασθενείς (11).
Τα ρεύματα διέγερσης σε επίπεδα ενέργειας κάτω από το όριο συσχετίζονται με αποτυχημένες ή ανεπαρκείς επιληπτικές κρίσεις. Οι επιληπτικές κρίσεις που έχουν προκληθεί σε περιθωριακές δόσεις ενέργειας είναι σαφώς λιγότερο αποτελεσματικές από αυτές με (12), ειδικά όταν ρεύματα βραχέων παλμών και τοποθετήσεις μονόπλευρων ηλεκτροδίων είναι χρησιμοποιείται (13). Πρόσφατη έρευνα οδήγησε τις δύο εθνικές ανασκοπήσεις (1, 2) να υποστηρίξουν ότι τα ρεύματα μέτριας υπερκείμενης στάθμης προκαλούν επιληπτικές κρίσεις και παρακολουθούν τη διάρκεια της κρίσης ως δείκτη αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Συγκρίσεις της εμπειρίας των Η.Π.Α. με βραχυχρόνια παλμικά ρεύματα σταθερής δόσης με σκανδιναβική / γερμανική εμπειρία με η μεταβλητή δόση, τα τροποποιημένα ημιτονοειδή ρεύματα εντοπίζουν μεγαλύτερο αριθμό βλαβών θεραπείας στην σταθερή δόση μεθοδολογία.
Δεδομένου ότι ο ορισμός της κατάλληλης θεραπείας βρίσκεται υπό ενεργό μελέτη, η συνταγογράφηση μιας ορισμένης ακολουθίας παραμέτρων θεραπείας είναι σαφώς πρόωρη και επιβλαβής για την ιατρική πρακτική.
Συγχαίρω τον FDA προσπαθώντας να αποσαφηνίσει το καθεστώς των συσκευών ECT και παροτρύνω τον οργανισμό να απλοποιήσει τις απαιτήσεις ταξινόμησης και επισήμανσης, αναθέτοντας αυτές τις συσκευές στην κατηγορία II. Η επισήμανση πρέπει να είναι συνεπής με περισσότερο από μισό αιώνα εμπειρίας και έρευνας και πρέπει να περιλαμβάνει ένα ευρύτερο φάσμα ενδογενών ψυχιατρικών ασθένειες, συμπεριλαμβανομένων των συναισθηματικών ασθενειών σοβαρής κατάθλιψης και μανίας, της κατατονικής σχιζοφρένειας και του ειδικού συνδρόμου πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας catatonia.
Ωστόσο, ο οργανισμός θα πρέπει να αντισταθεί στην παρέμβαση στην ιατρική πρακτική επιδιώκοντας να καθορίσει τις τεχνικές λεπτομέρειες της τοποθέτησης των ηλεκτροδίων, του επιπέδου ενέργειας και του τον τρέχοντα τύπο και τη δόση, αφήνοντας τα στοιχεία αυτά στις συνεχιζόμενες εξελίξεις του επαγγέλματος και τις αποκλίσεις από την πρακτική που επικρατεί στη νομολογία.
Είμαι εξουσιοδοτημένος γιατρός από το 1945. πιστοποιήθηκε στη νευρολογία το 1952, στην ψυχιατρική το 1954, και στην ψυχανάλυση το 1953. Είμαι επαγγελματίας της ECT από το 1952. ερευνητής της ECT από το 1954 με περισσότερες από 200 δημοσιεύσεις σε σπασμούς. (με τους Seymour Kety και James McGaugh) του όγκου Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, Νέα Υόρκη, 1974). συγγραφέας του εγχειριδίου Κονιοποιητική Θεραπεία: Θεωρία και Πρακτική (Raven Press, Νέα Υόρκη, 1979); και επικεφαλής της Συμβουλευτικής Θεραπείας, ένα τριμηνιαίο επιστημονικό περιοδικό που δημοσιεύθηκε από τον Τύπο Raven, από την ίδρυσή του το 1985. Είμαι Καθηγητής Ψυχιατρικής σε διάφορες ιατρικές σχολές από το 1962.
Ειλικρινά δικός σας,
Max Fink, Καθηγητής Ψυχιατρικής
Αναφορές:
1. Βασιλικό κολέγιο ψυχιάτρων. Η πρακτική διοίκηση της ηλεκτροσπασμοθεραπείας (ECT). Gaskell, London, 30 ρρ., 1989.
2. Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία. Η πρακτική της ΤΕΚ: Συστάσεις για θεραπεία. Εκπαίδευση και Προνόμιο. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. και Lubrano, Α.: Η κατάθλιψη υποβλήθηκε σε θεραπεία με ιμιπραμίνη και ECT: η μελέτη DeCarolis επανεξετάστηκε. Είμαι. J. Psychiatry 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. and Glassman, Α.Η.: Παρατεταμένες καταθλίψεις: φυσικό ιστορικό και αντίδραση στη θεραπεία. Br. J. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Σχετικά ποσοστά αποτελεσματικότητας για θεραπείες παραληρητικής κατάθλιψης. Συμβιβαστική Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, Μ.Η., Small, I.F., and Kellams, J.J.: Uni-versus bilateral ECT στην θεραπεία της μανίας. Συμβιβαστική Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, Η.Α., Lee, C., Prohovnik, Ι., Και Warmflash, V.: ECT σε ανθεκτική στη θεραπεία μανία. Σε; ΝΤΟ. Shagass et αϊ. (Eds.): Biological Psychiatry 1985. Elsevier, Νέα Υόρκη, 732-4, 1986.
Berman, Ε. και Wolpert, Ε.Α.: Εντατική μανιοκαταθλιπτική ψύχωση με ταχεία ποδηλασία σε γυναίκα ηλικίας 18 ετών που υποβλήθηκε σε επιτυχή θεραπεία με ηλεκτροσπασμοθεραπεία. J.N.M.D. 175: 236-239, 1987.
Επόμενο:Η Margot Kidder πιέζει την εναλλακτική ψυχική υγεία
~ όλα Shocked! Άρθρα ECT
~ άρθρα βιβλιοθήκης κατάθλιψης
~ όλα τα άρθρα σχετικά με την κατάθλιψη
