Ψυχοθεραπεία στη θεραπεία του ασθενούς με χρόνια αυτοκτονία
Μερικοί άνθρωποι είναι χρόνια αυτοκτονίας. Τι προκαλεί αυτό και είναι η ψυχοθεραπεία αποτελεσματική στη θεραπεία του χρόνιου αυτοκτονικού ατόμου;
Τα οφέλη της ψυχοθεραπείας στη θεραπεία του χρόνιου αυτοκτονικού ασθενούς, καθώς και οι στρατηγικές που μπορούν να βοηθήσουν ο πιθανός ασθενής αυτοκτονίας φανταστεί και αντανακλά τις αντιδράσεις των άλλων σε αυτές τις πιο τελικές πράξεις, αποτέλεσε το αντικείμενο μιας διάσκεψης από τον Glen O. Gabbard, M.D., στο 11ο Ετήσιο Συνέδριο Ψυχιατρικής και Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑ. Ο Gabbard είναι ο διακεκριμένος καθηγητής ψυχανάλυσης και εκπαίδευσης Bessie Callaway της Σχολής Ψυχιατρικής και Ψυχικής Υγείας του Karl Menninger.
Με βάση την προηγούμενη έρευνα και τις δικές του εμπειρίες ως ψυχοθεραπευτής, ο Gabbard διαπίστωσε ότι σε μερικούς ασθενείς, ειδικά σε εκείνους με οριακή διαταραχή προσωπικότητας, η ικανότητα να φανταστούμε τα συναισθήματα και οι αντιδράσεις των άλλων ανθρώπων στην αυτοκτονία τους είναι μειωμένη.
Ο Gabbard είπε ότι οι γιατροί θα πρέπει να εισέλθουν στις αυτοκτονικές φαντασιώσεις του ασθενούς τους αντί να αποφύγουν το θέμα που οφείλεται η δυσφορία του κλινικού ιατρού ή η συνήθως εσφαλμένη υπόθεση ότι οι ασθενείς θα γίνουν πιο αυτοκτονικοί ως αποτέλεσμα μιας ανοικτής διάλογος. Με τη σειρά του, σχολίασε, αυτό θα επιτρέψει στους ασθενείς να κατανοήσουν τις συνέπειες της αυτοκτονίας τους. Ο Gabbard συνιστά επίσης στους γιατρούς να διευκολύνουν την λεπτομερή επεξεργασία των φαντασμάτων του οριακού ασθενούς για το τι συμβαίνει μετά την ολοκλήρωση της αυτοκτονίας. «Αυτό οδηγεί συχνά σε μια αναγνώριση ότι ο ασθενής δεν φαντάζει επαρκώς την αντίδραση άλλων για την αυτοκατασπισμό του», είπε.
Ανάπτυξη της νοηματοποίησης
"Μέρος της ψυχοπαθολογίας του οριακού ασθενούς είναι ένα είδος απορρόφησης σε μια πολύ περιορισμένη, στενή άποψη της δικής τους ταλαιπωρίας, όπου η υποκειμενικότητα των άλλων είναι εντελώς αγνοημένη. Έχουν συχνά μια πολύ κακή αίσθηση υποκειμενικότητας σε σχέση με άλλους ανθρώπους ", εξήγησε ο Gabbard. "Σε μεγάλο βαθμό υπάρχει η ανικανότητα να φανταστούμε τον εσωτερικό ρόλο ενός άλλου ατόμου ή τον εσωτερικό του ρόλο. Έτσι είναι πολύ μακριά από την επαφή με την εσωτερική ζωή ».
Οι νοηματοποιήσεις και οι αντανακλαστικές λειτουργίες χρησιμοποιούνται συχνά με πολύ παρόμοιους τρόπους, δήλωσε ο Gabbard, και εμπλέκουν το θεωρία του νου, η οποία είναι η ικανότητα ενός ατόμου να σκέφτεται τα πράγματα όπως παρακινούνται από τα συναισθήματα, τις επιθυμίες και επιθυμίες. Με άλλα λόγια, σημείωσε, "δεν είσαι μόνο το άθροισμα της χημείας του εγκεφάλου σου".
"Εάν τα πράγματα πάνε καλά," συνέχισε ο Gabbard, "η νοηματοποίηση θα αναπτυχθεί μετά την ηλικία των 3 ετών. Πριν από την ηλικία των 3 ετών, έχετε αυτό που ονομάζεται τρόπος ισοδυναμίας ψυχοσύνθεσης, όπου οι ιδέες και οι αντιλήψεις δεν θεωρούνται παραστάσεις, αλλά ακριβή αντίγραφα της πραγματικότητας. Με άλλα λόγια, ένα μικρό παιδί θα πει: «Ο τρόπος που βλέπω τα πράγματα είναι ο τρόπος που είναι». Αυτό το παιδί δεν αντιπροσωπεύει τίποτα, είναι ακριβώς ο τρόπος που το βλέπει. "
Σύμφωνα με τον Gabbard, μετά την ηλικία των 3 ετών, αυτό το είδος σκέψης εξελίσσεται στον τρόπο προσποίησης, όπου η ιδέα ή η εμπειρία του παιδιού είναι αντιπροσωπευτική και όχι άμεση αντανάκλαση της πραγματικότητας. Ανέφερε ένα παράδειγμα ενός 5χρονου αγόρι που λέει στην 7χρονη αδελφή του: "Ας παίξουμε τη μαμά και το μωρό. Θα είσαι η μαμά και θα είμαι το μωρό. "Στην κανονική ανάπτυξη, το παιδί ξέρει ότι η 7χρονη αδελφή δεν είναι μαμά, αλλά μια παράσταση της μαμάς. Γνωρίζει επίσης ότι δεν είναι μωρό, αλλά μια αναπαράσταση του μωρού, είπε ο Gabbard.
Από την άλλη, ένας μεθοριακός ασθενής έχει μεγάλες δυσκολίες με νοητικές και αντανακλαστικές δυνάμεις, εξήγησε ο Gabbard. Όπως και το παιδί πριν από την ηλικία των 3 ετών, έχουν κολλήσει αναπτυξιακά και μπορεί να σχολιάσουν στον θεραπευτή τους: «Είσαι ακριβώς όπως μου ο πατέρας. "Ωστόσο, σε φυσιολογική εξέλιξη, ο Gabbard σημείωσε ότι" οι αντανακλαστικές λειτουργίες περιέχουν τόσο αυτοανακλαστικές όσο και διαπροσωπικές συστατικά. Αυτό ιδανικά παρέχει στο άτομο μια καλά αναπτυγμένη ικανότητα να διακρίνει την εσωτερική από την εξωτερική πραγματικότητα, προσποιείται από την πραγματική λειτουργία, [και] διαπροσωπικές ψυχικές και συναισθηματικές διαδικασίες από διαπροσωπικές διαβιβάσεις."
Σύμφωνα με τον Gabbard, πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι τραυματίες παιδιά που μπορούν να διατηρήσουν νοητική ή αντανακλαστική λειτουργούν και επεξεργάζονται με έναν ουδέτερο ενήλικα έχουν πολύ περισσότερες πιθανότητες να βγουν από το τραύμα χωρίς σοβαρό ουλές. "Βλέπετε πάντα αυτά τα εκπληκτικά παιδιά που έχουν κακοποιηθεί αρκετά καλά", είπε, "και όμως είναι αρκετά υγιεινά επειδή με κάποιο τρόπο κατάφεραν να εκτιμήσουν τι συνέβη και γιατί."
Ως αποτέλεσμα, ο Gabbard θα ζητήσει συχνά από έναν ασθενή οριοθετημένο, "Πώς φανταστήκατε ότι αισθάνθηκα όταν ήσασταν αυτοκτονία και δεν εμφανίζονταν στη συνεδρία σας"; Ή, "Πώς φανταστήκατε εγώ αισθάνθηκα όταν καθόμουν στο γραφείο μου αναρωτιόντας πού ήσασταν και αν είχατε βλάψει τον εαυτό σας; "Κάνοντας αυτό, είπε, οι ασθενείς μπορούν να αρχίσουν να αναπτύσσουν φαντασιώσεις για το πώς οι άλλοι άνθρωποι νομίζω.
"Αν θέλω να πάρω το παιδί ή τον ενήλικα να μετακινηθεί από αυτό το είδος ψυχικής ισοδυναμίας σε μια προσποίηση δεν μπορώ απλώς να αντιγράψω την εσωτερική κατάσταση του ασθενούς, πρέπει να δώσω μια σκέψη για αυτά », είπε Gabbard. Για παράδειγμα, στην πρακτική του, ο Gabbard παρατηρεί τον ασθενή και στη συνέχεια τους λέει, "αυτό είναι που βλέπω να συμβαίνει". Έτσι, εξήγησε, το ο θεραπευτής μπορεί σταδιακά να βοηθήσει τον ασθενή να μάθει ότι η ψυχική εμπειρία περιλαμβάνει αναπαραστάσεις που μπορούν να αναπαραχθούν και τελικά μεταβληθεί.
Αποσαφήνιση της εικόνας: ένα βινιέτα
Ο Gabbard το έδειξε με τη συζήτηση ενός πρώην ασθενούς που θεωρεί μια από τις πιο δύσκολες: μια 29χρονη, χρόνια, αυτοκτονική γυναίκα, που είναι επιβίωση από αίμα με διαταραχή προσωπικότητας. "Ήταν δύσκολη", εξήγησε ο Gabbard, "επειδή θα εμφανιζόταν [στη σύνοδο], και τότε δεν θα ήθελε να μιλήσει. Είχε μόνο καθίσει εκεί και είπε: «Απλώς αισθάνομαι τρομερός γι 'αυτό».
Αναζητώντας μια ανακάλυψη, ο Gabbard ρώτησε τη γυναίκα αν μπορούσε να σχεδιάσει αυτό που σκέφτηκε. Αφού παρουσιάστηκε με ένα μεγάλο σετ χαρτιού και χρωματιστά μολύβια, έσπευσε αμέσως να βρεθεί σε ένα νεκροταφείο, έξι πόδια κάτω από το έδαφος. Ο Gabbard έπειτα ρώτησε τη γυναίκα αν μπορούσε να του επιτραπεί να τραβήξει κάτι στην εικόνα της. Συμφώνησε, και επέσυρε τον 5χρονο γιο της γυναίκας, που στέκονταν δίπλα από την επιτύμβια στήλη.
Ο ασθενής ήταν προφανώς αναστατωμένος και ρώτησε γιατί είχε τραβήξει τον γιο της στην εικόνα. "Της είπα επειδή [χωρίς τον γιο της] η εικόνα ήταν ελλιπής", δήλωσε ο Gabbard. Όταν ο ασθενής τον κατηγόρησε ότι προσπάθησε να βάλει ένα ταξίδι ενοχής, απάντησε ότι το μόνο που προσπαθούσε να κάνει ήταν να την κάνει να σκέφτεται ρεαλιστικά για το τι θα συνέβαινε αν είχε αυτοκτονήσει. "Εάν πρόκειται να το κάνετε αυτό", της είπε, "πρέπει να σκεφτείτε τις συνέπειες. Και, για τον 5χρονο γιο σου, αυτό θα είναι σχεδόν μια καταστροφή ».
Ο Gabbard επέλεξε αυτήν την προσέγγιση επειδή η αναδυόμενη ψυχολογική βιβλιογραφία δείχνει ότι η ικανότητα νοηματοποίησης οδηγεί σε ένα είδος προφυλακτικού αποτελέσματος ενάντια στην παθογένεια των προβλημάτων. "Ένα από τα πράγματα που προσπαθούσα να πω σε αυτήν την ασθενή, με το να ζωγραφίζω τον 5χρονο γιο της στην εικόνα, ήταν:" Ας προσπαθήσουμε να μπουν στο κεφάλι του γιου σας και να σκεφτούμε τι θα ήταν να τον βιώσει [αυτοκτονία] ». Προσπαθούσα να την φανταστώ ότι άλλοι άνθρωποι έχουν ξεχωριστή υποκειμενικότητα από αυτήν τα δικά."
Σύμφωνα με τον Gabbard, αυτό βοηθά τον ασθενή να μάθει σταδιακά ότι η ψυχική εμπειρία περιλαμβάνει αναπαραστάσεις που μπορούν να αναπαραχθούν και τελικά να αλλοιωθούν, επαναφέροντας έτσι μια αναπτυξιακή διαδικασία, αντανακλώντας τι συμβαίνει μέσα στο κεφάλι του ασθενούς και τι μπορεί να συμβεί σε άλλα άτομα κεφάλια ".
Δύο μήνες μετά τη συνεδρία, ο ασθενής απελευθερώθηκε από το νοσοκομείο και επέστρεψε στην πατρίδα της όπου άρχισε να βλέπει έναν άλλο θεραπευτή. Περίπου δύο χρόνια αργότερα, ο Gabbard έτρεξε σε αυτόν τον κλινικό ιατρό και ρώτησε πώς έκανε ο πρώην ασθενής του. Ο θεραπευτής είπε ότι η γυναίκα έκανε καλύτερα και συχνά έκανε αναφορά στη σύνοδο όπου η Gabbard είχε τραβήξει τον γιο της στην εικόνα. «Συχνά θυμίζει πολύ γι 'αυτό» του είπε ο θεραπευτής. "Αλλά τότε, είναι ακόμα ζωντανός."
Ο Gabbard δήλωσε ότι στην πράξη του προσπαθεί να τονίσει στον συνοριακό ασθενή ότι έχουν ανθρώπινες συνδέσεις ακόμα και όταν αισθάνονται ότι κανείς δεν τους ενδιαφέρει. "Αν κοιτάξετε τον αυτοκατασχητικό ασθενή με οριακές τιμές", είπε, "σχεδόν όλοι τους έχουν ένα είδος απελπισίας, μια αίσθηση ριζικής την απουσία σημασίας και σκοπού και την αδυναμία της ανθρώπινης σύνδεσης επειδή έχουν τόσο μεγάλη δυσκολία σχέσεις. Και όμως πολλοί από αυτούς είναι πιο συνδεδεμένοι από ό, τι πραγματικά συνειδητοποιούν. "
Δυστυχώς, ο Gabbard το έχει δει πιο συχνά σε περιπτώσεις εσωτερικών ασθενών όπου η αυτοκτονία ενός συντρόφου επιβαρύνει σοβαρά τους άλλους ασθενείς. «Θυμάμαι έντονα μια ομαδική θεραπεία σε ένα νοσοκομείο, αφού ένας ασθενής είχε σκοτωθεί», είπε. "Ενώ οι άνθρωποι ήταν λυπημένοι, ήμουν πιο εντυπωσιασμένος από το πόσο εξαγριωμένοι ήταν. Θα έλεγαν: "Πώς θα μπορούσε να μας το κάνει αυτό;" «Πώς θα μπορούσε να μας αφήσει με αυτό;» «Δεν το γνώριζε αυτό είμαστε συνδεδεμένοι μαζί της, ότι ήμασταν οι φίλοι της; " Έτσι υπήρξε τεράστιο αντίκτυπο στους ανθρώπους που έμειναν πίσω."
Οι παγίδες της διάσωσης
Ο Gabbard σημείωσε ότι υπάρχει ένα μειονέκτημα στην εργασία τόσο στενά με τη χρόνια αυτοκτονία: Μέσω αντικειμενικής αναγνώρισης, ο κλινικός γιατρός αρχίζει να αισθάνεται τι μπορεί να αισθάνεται το μέλος της οικογένειας ενός ασθενούς ή κάποιος άλλος σημαντικός άλλος εάν ο ασθενής αυτοκτόνησε. "Μερικές φορές, η προσπάθεια του ιατρού να ταυτιστεί με μέλη της οικογένειας του αυτοκτονικού ασθενούς οδηγεί σε όλο και πιο έντονες προσπάθειες για να σταματήσει ο ασθενής από αυτοκτονία", πρόσθεσε.
Ο Gabbard προειδοποίησε τους ιατρούς για τη στάση τους απέναντι σε αυτούς τους ασθενείς. "Αν πάρετε υπερβολικά ζόρι προσπαθώντας να σώσετε τον ασθενή, αρχίζετε να δημιουργείτε μια φαντασία ότι είσαι παντοδύναμος, εξιδανικευμένος, αγαπητός γονέας που είναι πάντα διαθέσιμος, αλλά δεν είσαι, "αυτός είπε. "Είναι βέβαιο ότι θα οδηγήσει σε δυσαρέσκεια εάν προσπαθήσετε να αναλάβετε αυτόν τον ρόλο. Επιπλέον, θα πρέπει να αποτύχετε, επειδή απλά δεν μπορείτε να είστε πάντα διαθέσιμοι. "
Υπάρχει επίσης μια τάση για τους ασθενείς να αναθέσουν την ευθύνη σε άλλα μέρη για να παραμείνουν ζωντανοί. Σύμφωνα με τον Gabbard, ο Herbert Hendin, M.D., επεσήμανε ότι για να επιτρέψει σε μια οριακή ηλικία του ασθενούς να αναθέσει σε άλλους αυτή την ευθύνη είναι ένα πολύ θανατηφόρο χαρακτηριστικό των αυτοκτονικών τάσεων. Ο κλινικός ιατρός τότε στοιχειοθετείται από την ανάγκη να κρατήσει τον ασθενή ζωντανό, είπε. Αυτό, με τη σειρά του, μπορεί να οδηγήσει σε αντίθετο μεταφορικό μίσος: ο κλινικός ιατρός μπορεί να ξεχάσει ραντεβού, να πει ή να κάνει τα πράγματα λεπτή και ούτω καθεξής. Μια τέτοια συμπεριφορά μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή στην αυτοκτονία.
Ο θεραπευτής μπορεί επίσης να λειτουργήσει ως όχημα για κατανόηση με το να περιέχει "επιδράσεις που δεν είναι ανεκτές για τους ασθενείς", δήλωσε ο Gabbard. "Τελικά ο ασθενής βλέπει ότι αυτές οι επιπτώσεις είναι ανεκτές και δεν μας καταστρέφουν, οπότε ίσως δεν θα καταστρέψουν τον ασθενή. Δεν νομίζω ότι πρέπει να ανησυχούμε πάρα πολύ για να κάνουμε λαμπρές ερμηνείες. Νομίζω ότι είναι πιο σημαντικό να είμαστε εκεί, να είμαστε ανθεκτικοί και αυθεντικοί και να προσπαθούμε να περιορίσουμε αυτά τα συναισθήματα και να τα επιβιώσουμε ».
Στο τέλος, ο Gabbard σημείωσε ότι το 7% έως 10% των οριακών ασθενών αυτοκτονούν και ότι υπάρχουν τερματικοί παραλλαγμένοι ασθενείς που δεν φαίνεται να ανταποκρίνονται σε τίποτα. "Έχουμε τελικές ασθένειες στην ψυχιατρική, όπως ακριβώς κάνουμε σε κάθε άλλο ιατρικό επάγγελμα, και νομίζω ότι πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι ορισμένοι ασθενείς πρόκειται να αυτοκτονήσουν παρά τις καλύτερες προσπάθειές μας. [Πρέπει να] προσπαθήσουμε να αποφύγουμε να αναλάβουμε όλη την ευθύνη για αυτό ", δήλωσε ο Gabbard. "Ο ασθενής πρέπει να μας συναντήσει στη μέση. Μπορούμε μόνο να κάνουμε τόσα πολλά και νομίζω ότι η αποδοχή των ορίων μας είναι μια πολύ σημαντική πτυχή. "
Πηγή: Psychiatric Times, Ιούλιος 1999
Περαιτέρω ανάγνωση
Fonagy P, Target M (1996), Παίζοντας με την πραγματικότητα: I. Θεωρία του νου και φυσιολογική ανάπτυξη της ψυχικής πραγματικότητας. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.
Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Διαχείριση Αντιμεταφοράς με Περιορισμένους Ασθενείς. Ουάσιγκτον, D.C.: American Psychiatric Press.
Maltsberger JT, Buie DH (1974), Αντίστροφη μετανάστευση στη θεραπεία αυτοκτονικών ασθενών. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.
Target M, Fonagy P (1996), Παίζοντας με την πραγματικότητα: II. Η ανάπτυξη της ψυχικής πραγματικότητας από θεωρητική άποψη. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.
Επόμενο:Λόγοι για τη ζωή μπορούν να αποτρέψουν την αυτοκτονία κατά τη διάρκεια της κατάθλιψης
~ άρθρα βιβλιοθήκης κατάθλιψης
~ όλα τα άρθρα σχετικά με την κατάθλιψη
