Κεφάλαιο 8: Συναίνεση για ECT
8.1 Γενικά
"Η βασική ιδέα ότι οι αποφάσεις σχετικά με την ιατρική περίθαλψη πρέπει να γίνονται με συνεργατικό τρόπο μεταξύ του ασθενούς και του ασθενούς ο ιατρός ", κατά τις τελευταίες δεκαετίες, εξελίχθηκε σε ένα επίσημο νομικό δόγμα συνειδητής συναίνεσης (Appelbaum et al. 1987, σελ. 12). Ένα τέτοιο δόγμα χρησιμεύει για να επικεντρωθεί σε μια σειρά από σημαντικά ερωτήματα σχετικά με τη φύση της συγκατάθεσης στη θεραπεία. Τι είναι η συνειδητή συναίνεση; Ποιος θα πρέπει να δώσει τη συγκατάθεσή σας και υπό ποιες συνθήκες; Πώς και από ποιον πρέπει να καθοριστεί η ικανότητα συναίνεσης; Ποιες πληροφορίες θα πρέπει να παρέχονται στον συγγραφέα και από ποιον; Και πώς θα πρέπει να αντιμετωπίζεται η συναίνεση με ανίκανους ή ακούσια ασθενείς; Οι γενικές αναθεωρήσεις των ζητημάτων συνεννοημένης συναίνεσης που σχετίζονται με την ECT μπορούν να βρεθούν στους Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) και Winslade (1988), ενώ η ικανότητα συγκατάθεσης και η χρήση ECT σε ανίκανους ή / και ακούσιους ασθενείς αναφέρεται ειδικά στο Roth et al. (1977), Salzman (1977), Culver et αϊ. (1980), Roy-Byrne and Gerner (1981), Gutheil and Bursztajn (1986), Mahler et αϊ. (1986), Applebaum et αϊ. (1987), Wettstein and Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin and Bean (1992), Martin and Clancy (1994) (1997).
Το ψυχιατρικό επάγγελμα, τόσο στις Ηνωμένες Πολιτείες όσο και αλλού, έχει κάνει πολλές προσπάθειες να προσφέρει πρακτικές οδηγίες για την εφαρμογή της συγκατάθεσης στο κλινικό περιβάλλον. Από την άποψη αυτή, εξακολουθούν να ισχύουν οι εννοιολογικές απαιτήσεις για την εν επιγνώσει συναίνεση που έχουν τεθεί από την ειδική ομάδα του ΠΣΑ του 1978 σχετικά με τη ΣΕΚ. 1) ένας ασθενής που είναι σε θέση να κατανοήσει και να ενεργήσει λογικά σε τέτοιες πληροφορίες, 2) την παροχή επαρκείς πληροφορίες και 3) την ευκαιρία συναίνεσης χωρίς την επιβολή εξαναγκασμού (American Psychiatric Association 1978). Συγκεκριμένες συστάσεις σχετικά με τη συγκατάθεση για την ΤΚΠ αντικατοπτρίζουν συχνά ένα συμβιβασμό μεταξύ της διατήρησης του ECT την αυτονομία του ασθενούς και τη διασφάλιση του δικαιώματος του ασθενούς να λάβει θεραπεία (Ottosson 1992).
Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό γνώρισμα της συναίνεσης κατόπιν ενημέρωσης είναι η ποιότητα των αλληλεπιδράσεων μεταξύ του συγκαταβατικού και του γιατρού, ιδιαίτερα δεδομένου ότι η συγκατάθεση για την ECT είναι μια συνεχής διαδικασία. Σε γενικές γραμμές, όσο περισσότερο ο γιατρός κρατά τον συνειδητοποιητή ενήμερο για το τι συμβαίνει και συνεπάγεται τον συναινετικό στην καθημερινή λήψη αποφάσεων, και Όσο περισσότερο είναι ευαίσθητος στις ανησυχίες και τα συναισθήματα του συναινομένου σχετικά με αυτές τις αποφάσεις, τόσο λιγότερα προβλήματα θα υπάρξουν με τη συναίνεση επεξεργάζομαι, διαδικασία.
8.2 Η απαίτηση για συγκατάθεση.
Δεδομένου ότι η ενημερωμένη συγκατάθεση για την ECT έχει εντολή, τόσο από ηθική όσο και από κανονιστική ρύθμιση, εναπόκειται - εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούν ECT για την εφαρμογή και παρακολούθηση της συμμόρφωσης με εύλογες και κατάλληλες πολιτικές και διαδικασίες. Παρόλο που ο ασκούμενος είναι νομικά υποχρεωμένος να ακολουθεί τις κρατικές και τοπικές κανονιστικές απαιτήσεις που αφορούν συγκατάθεση για την ΤΕΚ, θα πρέπει να καταβληθούν δικαστικές και πολιτικές προσπάθειες για τη διόρθωση της υπερβολικής ρύθμισης (Winslade et al. 1984; Taub 1987). Από την άποψη αυτή, η ECT δεν πρέπει να θεωρείται διαφορετική από άλλες ιατρικές ή χειρουργικές διαδικασίες με παρόμοιους κινδύνους και οφέλη. Οι κανονισμοί δεν πρέπει να παρεμποδίζουν αδικαιολόγητα το δικαίωμα του ασθενούς στη θεραπεία, δεδομένου ότι η περιττή ταλαιπωρία, η αυξημένη σωματική νοσηρότητα και ακόμη και θάνατοι μπορεί να προκύψουν εάν οι διαδικασίες για την παροχή ECT σε ανίκανους ή ακούσια ασθενείς (βλ. παρακάτω) παρατείνονται άσκοπα (Mills and Avery 1978; Roy-Byrne και Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et αϊ. 1986; Johnson 1993).
8.3 Πότε και από ποιον πρέπει να επιτευχθεί η συναίνεση;
Όπως και με τη συγκατάθεση για ιατρικές και χειρουργικές επεμβάσεις, ο ασθενής θα πρέπει να παρέχει συναίνεση κατόπιν ενημέρωσης, εκτός αν δεν είναι ικανός ή άλλως ορίζεται από το νόμο. Θα πρέπει να ενθαρρυνθεί η συμμετοχή σημαντικών άλλων στη διαδικασία αυτή (διάσκεψη συναινετικών 1985), αλλά δεν απαιτείται (Tenenbaum 1983).
Η ECT είναι ασυνήθιστη, αλλά όχι μοναδική, μεταξύ των ιατρικών διαδικασιών, δεδομένου ότι περιλαμβάνει μια σειρά επαναλαμβανόμενων θεραπειών σε μια αξιόλογη χρονική περίοδο (συνήθως 2 έως 4 εβδομάδες για μια οξεία πορεία ECT). Επειδή πρόκειται για τη σειρά θεραπευτικών αγωγών, και όχι για μεμονωμένη θεραπεία, αυτό αποδίδει τόσο τα οφέλη όσο και τα οφέλη οι αρνητικές επιπτώσεις της ECT, η συγκατάθεση θα πρέπει να ισχύει για όλες τις σειρές θεραπείας (εκτός εάν απαιτείται διαφορετικά από το κράτος νόμος).
Δεδομένου ότι το μάθημα ECT γενικά εκτείνεται σε πολλαπλές εβδομάδες, η διαδικασία ενημέρωσης για τη συγκατάθεση πρέπει να συνεχιστεί σε όλη αυτή την περίοδο. Η ανάκληση από τον ασθενή συγκατάθεσης για ιατρικές και χειρουργικές επεμβάσεις είναι συνήθως ελαττωματική (Roth et al. 1982; Miesel and Roth 1983; Herz et αϊ 1992; Hutson and Blaha 1991; Swan και Borshoff 1994). Για τους ασθενείς που λαμβάνουν ECT, αυτή η δυσκολία ανάκλησης μπορεί να επιδεινωθεί τόσο από την υποκείμενη ασθένεια όσο και από την ίδια τη θεραπεία (Sternberz and Jarvik 1976; Squire 1986). Για τους λόγους αυτούς, θα πρέπει να παρέχεται στον αιτούντα συνεχή ανατροφοδότηση σχετικά με την κλινική πρόοδο και τις παρενέργειες και θα πρέπει να αντιμετωπιστούν τυχόν ερωτήσεις. Ιδιαίτερα εάν ο συναινετικός εκφράσει την απροθυμία του για την λήψη ECT, θα πρέπει να υπενθυμίζεται το δικαίωμά του να δεχτεί ή να αρνηθεί περαιτέρω θεραπεία.
Η συνέχιση / συντήρηση της ECT (βλ. Κεφάλαιο 13) διαφέρει από την πορεία της ECT στο ότι (1) ο σκοπός της είναι η πρόληψη της υποτροπής ή της υποτροπής, (2) η κατάσταση βελτιώνεται σε σχέση με εκείνη που προηγείται της πορείας ECT δείκτη και (3) χαρακτηρίζεται τόσο από μεγαλύτερο διάστημα μεταξύ θεραπείας όσο και από ένα λιγότερο καλά καθορισμένο τελικό σημείο. Επειδή ο σκοπός της θεραπείας συνέχισης / συντήρησης διαφέρει από μια οξεία πορεία ECT, θα πρέπει να ξεκινήσει μια νέα διαδικασία συναίνεσης, συμπεριλαμβανομένης της υπογραφής ξεχωριστής φόρμας συγκατάθεσης. Καθώς μια σειρά συνεχόμενων ECT διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες και επειδή η συνέχιση / συντήρηση ECT παρέχεται σε άτομα που κλινικά βελτιώνονται και έχει ήδη ενημερωθεί για τη θεραπεία, ένα διάστημα 6 μηνών είναι επαρκές πριν από την αναδημοσίευση του εγγράφου επίσημης συγκατάθεσης (εκτός αν το απαιτεί το κρατικό δίκαιο σε διαφορετική περίπτωση).
Στην ιδανική περίπτωση, η διαδικασία συγκατάθεσης περιλαμβάνει συζητήσεις με τον συναινετικό σχετικά με τις γενικές πτυχές της ECT και τις πληροφορίες που είναι μοναδικές για τον ασθενή, καθώς και την υπογραφή του ενημερωμένου εγγράφου συγκατάθεσης. Οι απαραίτητες πληροφορίες για τη συγκατάθεσή σας στην ECT πρέπει να παρέχονται από έναν καταρτισμένο γιατρό. Στην ιδανική περίπτωση, αυτό το άτομο θα πρέπει επίσης να έχει μια θεραπευτική συμμαχία με τον ασθενή. Στην πράξη αυτή η απαίτηση μπορεί να επιτευχθεί από τον θεράποντα ιατρό, τον ψυχίατρο ή άλλο έμπειρο ιατρό που ενεργεί μεμονωμένα ή σε συνεννόηση. Μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο για άλλο, επαγγελματικό προσωπικό να παρέχει περισσότερες πληροφορίες στον αιτούντα. Η συγκατάθεση για την αναισθησία μπορεί είτε να συμπεριληφθεί στη διαδικασία συγκατάθεσης ECT είτε να ληφθεί ξεχωριστά από έναν αναισθησιολόγο.
8.4 Πληροφορίες που πρέπει να μεταφερθούν
Η χρήση ενός εγγράφου επίσημης συγκατάθεσης για την ECT διασφαλίζει την παροχή ουσιαστικών πληροφοριών στον εντεταλμένο. Προγενέστερες συστάσεις της ομάδας εργασίας (American Psychiatric Association 1978, 1990), άλλες επαγγελματικές κατευθυντήριες γραμμές και κανονιστικές απαιτήσεις (Mills and Avery 1978; Tenenbaum 1983). Winslade et αϊ. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) ενθάρρυναν τη χρήση περιεκτικών γραπτών πληροφοριών σχετικά με την ECT ως μέρος της διαδικασίας συναίνεσης. Το υλικό αυτό μπορεί είτε να περιέχεται εξ ολοκλήρου στο έγγραφο επίσημης συγκατάθεσης είτε να περιλαμβάνεται ως συμπλήρωμα πληροφοριών ασθενούς. Και στις δύο περιπτώσεις, θα πρέπει να δοθεί ενημερωτικό υλικό στον θεματοφύλακα που θα τηρεί. Σε χειρουργικούς ασθενείς, τα συμπληρώματα πληροφόρησης των ασθενών έχουν αποδειχθεί ότι ενισχύουν σημαντικά την ανάκληση των πληροφοριών που παρασχέθηκαν πριν από τη χειρουργική επέμβαση (Askew et al 1990).
Τα έντυπα συγκατάθεσης και τα συμπληρωματικά πληροφοριακά στοιχεία ασθενών περιλαμβάνονται στο προσάρτημα Β. Εάν χρησιμοποιούνται αυτά τα έγγραφα, πρέπει να γίνουν οι κατάλληλες τροποποιήσεις ώστε να αντανακλούν τις τοπικές απαιτήσεις. Προτείνεται επίσης οι αναπαραγωγές να είναι μεγάλου τύπου, ώστε να εξασφαλίζεται η αναγνωσιμότητα από ασθενείς με κακή οπτική οξύτητα. Για να ενισχυθεί περαιτέρω η κατανόηση της ECT, πολλοί ασκούμενοι τώρα αυξάνουν τα γραπτά υλικά χρησιμοποιώντας βιντεοκασέτες σχεδιασμένες να καλύπτουν το θέμα της ECT από την προοπτική του απλού λαού (Baxter et al. 1986; Οι Guze κ.ά. 1988; Battersby et αϊ. 1993; Dillon 1995; Westreich et αϊ. 1995). Ένας κατάλογος τέτοιων υλικών συμπεριλήφθηκε ως μέρος του προσαρτήματος Γ.
Εντούτοις, η εξάρτηση εξ ολοκλήρου από τέτοιου είδους γενικά υλικά ως το μοναδικό πληροφοριακό στοιχείο της διαδικασίας ενημερωμένης συναίνεσης θα ήταν άσχημη. Ακόμη και με μεγάλη προσοχή στην αναγνωσιμότητα, πολλοί ασθενείς κατανοούν λιγότερο από το μισό από αυτό που περιέχεται σε μια τυπική μορφή ιατρικής συγκατάθεσης (Roth et al. 1982). Από την άποψη αυτή, είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι οι ψυχιατρικοί ασθενείς δεν εκτελούν περισσότερο κακή από τους ιατρικούς ή χειρουργικούς ασθενείς (Miesel and Roth 1983). Εξαιτίας αυτής της κατάστασης, εκτός από τις γραπτές πληροφορίες που δίνονται στον ασθενή, πρέπει να διεξαχθεί συζήτηση μεταξύ του συναινούμενου και ενός ειδικευμένου ιατρού. Αυτή η συζήτηση θα πρέπει να συνοψίζει τα κύρια χαρακτηριστικά του εγγράφου συγκατάθεσης, να παρέχει πρόσθετες πληροφορίες που ισχύουν σε αυτό το άτομο και να επιτρέψει μια πρόσθετη ευκαιρία για τον συναινετή να εκφράσει τις απόψεις του και να απαντήσει σε ερωτήσεις. Παραδείγματα συγκεκριμένων πληροφοριών για συγκεκριμένα άτομα περιλαμβάνουν: το σκεπτικό της ECT, τις εναλλακτικές λύσεις εύλογης θεραπείας, τα ειδικά οφέλη και τους κινδύνους, καθώς και οποιεσδήποτε σημαντικές τροποποιήσεις που σχεδιάζονται στη διαδικασία ECT. Αυτή η συζήτηση θα πρέπει επίσης να συνοψιστεί εν συντομία στο κλινικό αρχείο του ασθενούς.
Σημαντικές αλλοιώσεις στη διαδικασία θεραπείας ή άλλοι παράγοντες που έχουν μείζονα επίδραση σε σχέση με τον κίνδυνο-όφελος οι εκτιμήσεις θα πρέπει να διαβιβάζονται έγκαιρα στον λήπτη της συγκατάθεσης και να τεκμηριώνονται στο κλινικό πλαίσιο του ασθενούς Ρεκόρ. Η ανάγκη για θεραπείες ECT που υπερβαίνουν το τυπικό εύρος (βλέπε Ενότητα 11.11) και η αλλαγή της τοποθέτησης ηλεκτροδίων διέγερσης (βλ. Ενότητα 11.6) αντιπροσωπεύουν δύο τέτοια παραδείγματα.
Το ενημερωτικό υλικό που παρέχεται ως μέρος της διαδικασίας συναίνεσης θα πρέπει να είναι επαρκές στο εύρος και το βάθος που επιτρέπουν ένα λογικό άτομο να κατανοήσει και να αξιολογήσει τους κινδύνους και τα οφέλη της ECT σε σύγκριση με τη θεραπεία εναλλακτικές λύσεις. Δεδομένου ότι τα άτομα διαφέρουν σημαντικά στην εκπαίδευση και τη γνωστική κατάσταση, πρέπει να καταβληθούν προσπάθειες για την προσαρμογή των πληροφοριών στην ικανότητα του συναινομένου να κατανοήσει αυτά τα δεδομένα. Από αυτή την άποψη, ο ασκούμενος πρέπει να γνωρίζει ότι υπερβολικά πολλές τεχνικές λεπτομέρειες μπορεί να είναι τόσο αντιπαραγωγικές όσο και ελάχιστες. Η αναγνωσιμότητα των εντύπων συγκατάθεσης δεν πρέπει να είναι μεγαλύτερη από το επίπεδο 10ης τάξης για να βελτιστοποιηθεί η κατανόηση (μερικοί σύγχρονοι πακέτα λογισμικού επεξεργασίας κειμένου ικανά να προσδιορίζουν εύκολα την αναγνωσιμότητα - τα έγγραφα συγκατάθεσης στο Παράρτημα Β το ικανοποιούν κριτήριο).
Τα θέματα που καλύπτονται στο έγγραφο συγκατάθεσης περιλαμβάνουν γενικά τα ακόλουθα:
1) περιγραφή της διαδικασίας ECT, συμπεριλαμβανομένης της στιγμής κατά την οποία παρέχονται οι θεραπείες (π.χ. Δευτέρα, Τετάρτη, Παρασκευή το πρωί, η γενική θέση της θεραπείας (δηλ. όπου θα πραγματοποιηθούν οι θεραπείες) και τυπικό εύρος για τον αριθμό των θεραπειών που πρόκειται να γίνει χορηγείται
2) γιατί συστήνεται η ECT και από ποιον
3) ότι δεν υπάρχει εγγύηση ότι η ECT θα είναι αποτελεσματική
4) ότι υπάρχει γενικά σημαντικός κίνδυνος υποτροπής μετά από ECT, και ότι σχεδόν πάντα ενδείκνυται η συνέχιση της θεραπείας κάποιου είδους
5) μια γενική αναφορά των εφαρμοστέων εναλλακτικών μεθόδων θεραπείας
6) την πιθανότητα (π.χ. "εξαιρετικά σπάνιο", "σπάνιο", "όχι συχνό" ή "κοινό") και την αναμενόμενη σοβαρότητα των κυριότερων κινδύνων που συνδέονται με τη διαδικασία (βλ. η θνησιμότητα, οι δυσμενείς επιδράσεις στο καρδιαγγειακό και στο κεντρικό νευρικό σύστημα (συμπεριλαμβανομένων τόσο της παροδικής όσο και της επίμονης αμνησίας) παρενέργειες. Υπό το πρίσμα των συσσωρευμένων δεδομένων που αφορούν τις δομικές επιδράσεις της ECT (Devenand et al 1994), η «εγκεφαλική βλάβη» δεν πρέπει να συμπεριληφθεί ως δυνητικός κίνδυνος.
7) την αναγνώριση ότι η συγκατάθεση για ECT συνεπάγεται επίσης τη συγκατάθεση για κατάλληλη θεραπεία έκτακτης ανάγκης σε περίπτωση που αυτό είναι κλινικά ενδεδειγμένο
8) περιγραφή των περιορισμών συμπεριφοράς που ενδέχεται να είναι απαραίτητες κατά την περίοδο αξιολόγησης πριν από το ECT, την πορεία ECT και το διάστημα ανάκτησης
9) 10) δήλωση ότι η συγκατάθεση για την Ε.Κ.Τ. είναι προαιρετική και μπορεί να αποσυρθεί ανά πάσα στιγμή
11) 10) μια προσφορά για να απαντάτε σε ερωτήσεις ανά πάσα στιγμή σχετικά με τη συνιστώμενη θεραπεία και το όνομα για το οποίο θα επικοινωνήσετε για τέτοιες ερωτήσεις
8.5 Ικανότητα παροχής εθελοντικής συγκατάθεσης.
Η ενημερωμένη συγκατάθεση απαιτεί να είναι ένας ασθενής ικανός να κατανοεί και να ενεργεί εύλογα από τις πληροφορίες που του παρέχονται σχετικά με τη διαδικασία. Για τους σκοπούς αυτών των συστάσεων, ο όρος "ικανότητα" αντικατοπτρίζει αυτό το κριτήριο. Δεν υπάρχει σαφής συναίνεση ως προς το τι συνιστά «ικανότητα συναίνεσης». Κριτήρια ικανότητας συγκατάθεσης τείνουν να είναι ασαφείς και οι επίσημες "δοκιμές" ικανότητας μόλις τώρα βρίσκονται σε ενεργό έρευνα (Bean et al 1996; Grisso και Appelbaum 1995; Martin et αϊ 1994). Προτείνεται, αντιθέτως, ότι η ατομική συναίνεση να λαμβάνει υπόψη τις ακόλουθες γενικές αρχές για να αποφασίσει. Πρώτον, πρέπει να θεωρηθεί ότι υπάρχει η δυνατότητα συγκατάθεσης, εκτός εάν υπάρχουν αντίθετα αποδεικτικά στοιχεία. Δεύτερον, η εμφάνιση ψυχωτικού ιδεασμού, οι παράλογες διαδικασίες σκέψης ή η ακούσια νοσηλεία δεν αποτελούν αυτά τα στοιχεία. Τρίτον, ο ασθενής θα πρέπει να αποδείξει επαρκή κατανόηση και διατήρηση των πληροφοριών, ώστε να μπορεί λογικά να αποφασίσει εάν θα συμφωνήσει ή όχι με την ECT.
Εκτός αν ορίζεται διαφορετικά από το νόμο, ο καθορισμός της ικανότητας γίνεται γενικά από τον θεράποντα ιατρό. Πρώτον, ο θεράπων ιατρός είναι σε εξαιρετική θέση για να αξιολογήσει την ικανότητα του ασθενούς να ανταποκριθεί στα παραπάνω τρία κριτήρια για την ικανότητα συναίνεσης. Επίσης, ο θεράπων ιατρός είναι πιθανό να έχει επίγνωση του πώς η ψυχική ασθένεια του ασθενούς επηρεάζει αυτά τα κριτήρια. Τέλος, ο θεράπων ιατρός είναι γενικά αυτός που κάνει αυτή τη διαπίστωση σε σχέση με άλλες ιατρικές και χειρουργικές επεμβάσεις. Εάν ο θεράπων ιατρός έχει αμφιβολίες ως προς το αν υπάρχει η ικανότητα συναίνεσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ένας κατάλληλος σύμβουλος γιατρού που δεν συνδέεται με τη φροντίδα του ασθενούς.
Υπάρχει ανησυχία ότι οι θεράποντες γιατροί μπορεί να είναι προκατειλημμένοι για να διαπιστώσουν ότι η ικανότητα συγκατάθεσης υπάρχει όταν η απόφαση του ασθενούς συμφωνεί με τη δική τους. Από την άποψη αυτή, ωστόσο, η ECT δεν διαφέρει από άλλες μορφές θεραπείας. Καθορισμένες απαιτήσεις για την εκ των προτέρων εξέταση της ικανότητας συναίνεσης για ECT από σύμβουλο, ειδική επιτροπή, ο διορισμένος δικηγόρος ή η δικαστική ακρόαση αποτελούν εμπόδια στο δικαίωμα του ασθενούς στη θεραπεία και είναι ακατάλληλος.
Οι ασθενείς που έχουν προηγουμένως αποφανθεί νομικά ανίκανοι ή ιατρικούς σκοπούς συνήθως έχουν συγκατάθεση που παρέχεται από νόμιμα διορισμένο κηδεμόνα ή συντηρητή, αν και αυτό μπορεί να ποικίλλει ανάλογα δικαιοδοσία.
Για ασθενείς με ικανότητα συγκατάθεσης, η ECT πρέπει να χορηγείται μόνο με τη συμφωνία του ασθενούς. Το αντίθετο θα παραβίαζε το δικαίωμα άρνησης της θεραπείας. Οι περιπτώσεις στις οποίες ο ασθενής δεν έχει την ικανότητα να συναινέσει για το ECT καλύπτονται γενικά από κανονισμούς που περιλαμβάνουν τον τρόπο και από ποιον μπορεί να αποκτηθεί υποκατάστατη συγκατάθεση. Σε τέτοιες περιπτώσεις, όλες οι πληροφορίες που παρέχονται συνήθως σχετικά με την ECT και την εναλλακτική θεραπεία πρέπει να μοιραστούν με αυτό το άτομο.
Η ενημερωμένη συγκατάθεση ορίζεται ως προαιρετική όταν η δυνατότητα του συνεννοητή να λάβει μια απόφαση είναι απαλλαγμένη από εξαναγκασμό ή καταναγκασμό. Δεδομένου ότι η ομάδα θεραπείας, τα μέλη της οικογένειας και οι φίλοι όλοι μπορεί να έχουν απόψεις σχετικά με το εάν ή όχι ECT πρέπει να γίνεται, είναι λογικό οι γνώμες αυτές και η βάση τους να εκφράζονται στην συγκατάθεση. Στην πράξη, η γραμμή μεταξύ "συνηγορίας" και "εξαναγκασμού" μπορεί να είναι δύσκολο να καθοριστεί. Συμπράκτες οι οποίοι είτε είναι πολύ αμφίθυμοι είτε δεν επιθυμούν ή δεν είναι σε θέση να αναλάβουν την πλήρη ευθύνη για την απόφαση (καμία από τις οποίες δεν είναι σπάνια περιστατικά με τους ασθενείς που αναφέρονται για ECT) είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε αδικαιολόγητα επιρροή. Τα μέλη του προσωπικού που εμπλέκονται στη διαχείριση κλινικών περιπτώσεων πρέπει να λάβουν υπόψη αυτά τα θέματα.
Οι απειλές από την ακούσια νοσηλεία ή την απότομη απόρριψη από το νοσοκομείο λόγω της άρνησης της ECT σαφώς αποτελούν αδικαιολόγητη επίδραση. Ωστόσο, οι συγγραφείς έχουν το δικαίωμα να ενημερώνονται για τις αναμενόμενες επιδράσεις των ενεργειών τους στην κλινική πορεία και στο συνολικό σχέδιο θεραπείας. Ομοίως, δεδομένου ότι οι γιατροί δεν αναμένεται να ακολουθήσουν θεραπευτικά σχέδια τα οποία πιστεύουν ότι είναι αναποτελεσματικά ή μη ασφαλή η αναμενόμενη ανάγκη μεταφοράς του ασθενούς σε άλλο θεράποντα ιατρό θα πρέπει να συζητηθεί εκ των προτέρων με το συγκατάθεση. Είναι σημαντικό να κατανοήσετε τα θέματα που εμπλέκονται στην απόφαση του συναινομένου να αρνηθεί ή να αποσύρει τη συγκατάθεσή του. Τέτοιες αποφάσεις μπορεί μερικές φορές να βασίζονται σε παραπληροφόρηση ή μπορεί να αντανακλούν άσχετα θέματα, π.χ. θυμό προς εαυτό ή άλλους ή ανάγκη έκδηλης αυτονομίας. Επιπλέον, η ψυχική διαταραχή ενός ασθενούς μπορεί από μόνη της να περιορίσει την ικανότητα να συνεργαστεί με νόημα στη διαδικασία συναίνεσης κατόπιν ενημέρωσης, ακόμη και αν δεν υπάρξει ψύχωση.
Έχουν διατυπωθεί πολλές προτάσεις για να διασφαλιστεί το δικαίωμα των νοσοκομειακών ασθενών να δεχθούν ή να απορρίψουν συγκεκριμένες συνιστώσες του θεραπευτικού σχεδίου, συμπεριλαμβανομένης της ECT. Παραδείγματα τέτοιων συστάσεων περιλαμβάνουν τη χρήση ψυχιατρικών συμβούλων που δεν εμπλέκονται άλλως στο τη φροντίδα του ασθενούς, τους εκλεγέντες λαϊκούς εκπροσώπους, τις επίσημες επιτροπές θεσμικής αναθεώρησης και τις νομικές ή δικαστικές προσδιορισμός. Ενώ σε τέτοιες περιπτώσεις ενδείκνυται κάποιος βαθμός προστασίας, η υπέρμετρη ρύθμιση θα χρησιμεύσει για να περιοριστεί αδικαιολόγητα το δικαίωμα του ασθενούς να λάβει θεραπεία.
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
8. 1. Γενικός
α) Θα πρέπει να αναπτυχθούν πολιτικές και διαδικασίες που να διασφαλίζουν τη δέουσα συνειδητή συναίνεση, συμπεριλαμβανομένου του πότε, του τρόπου και του τρόπου από τον οποίο πρέπει να ληφθεί, καθώς και της φύσης και του εύρους των πληροφοριών που πρέπει να παρέχονται.
β) Αυτές οι πολιτικές και οι διαδικασίες πρέπει να είναι σύμφωνες με τους κρατικούς και τοπικούς κανονισμούς.
8.2. Η απαίτηση για συγκατάθεση
α) Η ενημερωμένη συγκατάθεση πρέπει να λαμβάνεται από τον ασθενή εκτός από περιπτώσεις όπου ο ασθενής δεν έχει την ικανότητα να το πράξει (βλ. Ενότητα 8.5.3).
β) Η ενημερωμένη συγκατάθεση για ECT παρέχεται για συγκεκριμένο κύκλο θεραπείας ή για περίοδο συνέχισης / συντήρησης ECT (βλ. Ενότητα 13.3).
γ) Η συγκατάθεση για μελλοντικές θεραπείες μπορεί να αποσυρθεί ανά πάσα στιγμή, συμπεριλαμβανομένης, μεταξύ των θεραπειών ECT, από το άτομο που παρέχει τη συγκατάθεσή του.
8.3. Πότε και από ποιον πρέπει να επιτευχθεί η συναίνεση;
α) Θα πρέπει να λαμβάνετε ενημερωμένη συγκατάθεση για την ECT, συμπεριλαμβανομένης της υπογραφής ενός εγγράφου επίσημης συγκατάθεσης, πριν ξεκινήσετε μια σειρά μαθημάτων θεραπείας ECT ή μια περίοδο συνέχισης ή συντήρησης ECT. Στην τελευταία περίπτωση, η διαδικασία συγκατάθεσης θα πρέπει να επαναλαμβάνεται τουλάχιστον κάθε έξι μήνες.
β) Η ενημερωμένη συγκατάθεση θα πρέπει να λαμβάνεται από τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς, από τον ψυχίατρο ή άλλο γιατρό που είναι ενημερωμένος τόσο για τον ασθενή όσο και για την ECT (εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά από το νόμο).
γ) Όταν απαιτείται χωριστή συναινετική συναίνεση για την αναισθησία ECT, θα πρέπει να λαμβάνεται από προνομιούχο ή άλλως εξουσιοδοτημένο παροχέα αναισθησίας.
δ) Θα πρέπει να παρέχεται στον αιτούντα συνεχή ανατροφοδότηση σχετικά με την κλινική πρόοδο και τις παρενέργειες και θα πρέπει να αντιμετωπιστούν τυχόν ερωτήματα ή ανησυχίες.
ε) Εάν ο συγγραφέας εκφράσει την απροθυμία του για τη θεραπεία οποιαδήποτε στιγμή πριν ή κατά τη διάρκεια του μαθήματος ECT, θα πρέπει να υπενθυμίζεται το δικαίωμά του να δεχτεί ή να αρνηθεί τη θεραπεία.
8.4. Πληροφορίες που πρέπει να μεταφερθούν
8.4.1. Γενικές παρατηρήσεις
α) Οι πληροφορίες που περιγράφουν την ECT (βλ. παρακάτω) θα πρέπει να διαβιβάζονται με έγγραφη συγκατάθεση. Αυτό το έγγραφο ή / και μια περίληψη των γενικών πληροφοριών που σχετίζονται με την Ε.Κ.Τ. θα πρέπει να δοθεί στον αιτούντα τη συγκατάθεσή του (παραδείγματα παρατίθενται στο Παράρτημα Β). Η χρήση ενός ξεχωριστού εγγράφου συγκατάθεσης μπορεί να απαιτηθεί για την αναισθησία με ECT σε ορισμένες ρυθμίσεις.
β) Ενθαρρύνεται η χρήση των κατάλληλων πληροφοριών για τον ασθενή σχετικά με τη μορφή ECT.
γ) Εκτός από το γραπτό έγγραφο συγκατάθεσης, επισκόπηση των γενικών πληροφοριών σχετικά με την ΕΣΚ και τις ειδικές για κάθε άτομο τα δεδομένα θα πρέπει να παρουσιάζονται προφορικά από τον θεράποντα ιατρό, τον ψυχίατρο ή άλλους ειδήμονες γιατρός. Περαιτέρω πληροφορίες μπορούν επίσης να παρέχονται από άλλα μέλη του προσωπικού.
δ) Ο καταθέτης θα πρέπει να ενημερώνεται εάν προκύπτουν σημαντικές τροποποιήσεις στη διαδικασία θεραπείας που μπορεί να έχουν σημαντικό αντίκτυπο σε σχέση με τους κινδύνους και τα οφέλη.
ε) Σημαντικές συζητήσεις με τον εντεταλμένο σχετικά με αυτά τα θέματα θα πρέπει να τεκμηριώνονται στο κλινικό αρχείο.
στ) Όλες οι πληροφορίες θα πρέπει να παρέχονται σε μορφή κατανοητή από τον συγγραφέα και θα πρέπει να είναι επαρκείς για να επιτρέψει σε ένα λογικό άτομο να κατανοήσει τους κινδύνους και τα οφέλη της ECT και να αξιολογήσει τη διαθέσιμη θεραπεία επιλογές.
ζ) Ο αιτών θα πρέπει να έχει την ευκαιρία να θέσει ερωτήσεις σχετικές με την εναλλακτική θεραπεία ECT ή εναλλακτικές θεραπείες.
8.4.2. Παρέχονται συγκεκριμένες πληροφορίες
Το έγγραφο συγκατάθεσης πρέπει να παρέχει:
α) περιγραφή των διαδικασιών ΕΔΤ που περιλαμβάνουν:
1) πότε, πού και από ποιον θα χορηγηθούν οι θεραπείες
2) είναι πιθανό ένα εύρος του αριθμού των περιόδων θεραπείας
3) μια σύντομη επισκόπηση της ίδιας της τεχνικής ECT.
β) μια δήλωση σχετικά με τους λόγους για τους οποίους συνιστάται η ECT και από ποιον, συμπεριλαμβανομένης της γενικής εξέτασης εναλλακτικών θεραπειών.
γ) μια δήλωση ότι, όπως συμβαίνει με κάθε τρόπο θεραπείας, τα θεραπευτικά (ή προφυλακτικά) οφέλη που σχετίζονται με την ECT μπορεί να είναι απόντα ή παροδικά.
δ) δήλωση που υποδεικνύει την ανάγκη συνέχισης της θεραπείας.
ε) δήλωση σχετικά με την πιθανότητα και τη σοβαρότητα (σε γενικές γραμμές) των κινδύνων που σχετίζονται με την αναισθησία και την πρόκληση των κατασχέσεων: συμπεριλαμβανομένων θνησιμότητα, καρδιακή δυσλειτουργία, σύγχυση, οξεία και επίμονη εξασθένιση της μνήμης, μυοσκελετικές και οδοντικές βλάβες, πονοκεφάλους και μυϊκούς πόνος.
στ) δήλωση ότι, όπως συμβαίνει με οποιαδήποτε άλλη διαδικασία που αφορά τη γενική αναισθησία, η συγκατάθεση για ECT προϋποθέτει επίσης τη συγκατάθεσή της κατάλληλες ιατρικές επεμβάσεις έκτακτης ανάγκης στην απίθανη περίπτωση που αυτό αποδειχθεί απαραίτητο κατά το χρόνο που ο ασθενής δεν είναι πλήρως συνειδητός.
ζ) δήλωση ότι η συγκατάθεση είναι προαιρετική και μπορεί να ανακληθεί ανά πάσα στιγμή πριν ή κατά τη διάρκεια του κύκλου θεραπείας.
η) δήλωση ότι ο συγγραφέας ενθαρρύνεται να υποβάλλει ανά πάσα στιγμή ερωτήσεις σχετικά με το ECT και ποιον να επικοινωνήσει για τέτοιες ερωτήσεις.
1) περιγραφή τυχόν περιορισμών στη συμπεριφορά του ασθενούς που είναι πιθανόν να είναι απαραίτητες πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την ECT.
8.5. Δυνατότητα παροχής εθελοντικής συγκατάθεσης
8.5.l. Γενικές παρατηρήσεις
α) Η χρήση της ΣΕΚ απαιτεί την εκούσια συγκατάθεση από άτομο που έχει την ικανότητα να λάβει τέτοια απόφαση.
β) Τα άτομα με ψυχικές ασθένειες θεωρούνται ότι έχουν τη δυνατότητα να συναινούν στη ΣΕΚ, εκτός εάν τα αποδεικτικά στοιχεία που αποδεικνύουν το αντίθετο είναι επιτακτικά. Η παρουσία της ψύχωσης, της παράλογης σκέψης ή της ακούσιας νοσηλείας δεν αποτελεί από μόνη της απόδειξη έλλειψης ικανότητας.
γ) Εάν ο νόμος δεν ορίζει άλλως, ο καθορισμός της ικανότητας συγκατάθεσης θα πρέπει γενικά να γίνεται από τον θεράποντα ιατρό του ασθενούς, με τη χρήση ενός κατάλληλος ιατρός σύμβουλος που δεν συνδέεται με τη φροντίδα του ασθενούς σε περιπτώσεις όπου ο θεράπων ιατρός είναι αβέβαιος ως προς το εάν η ικανότητα συγκατάθεσης είναι παρόν.
δ) Σε περίπτωση άρνησης ή απόσυρσης της συγκατάθεσης στην ΕΗΚ, ο θεράπων ιατρός και / ή η θεραπεία, ο ψυχίατρος θα πρέπει να ενημερώσει τον εντεταλμένο για τις αναμενόμενες επιδράσεις αυτής της δράσης κατά την κλινική πορεία και τον προγραμματισμό της θεραπείας.
8.5.2. Οι ασθενείς που έχουν τη δυνατότητα να παρέχουν συναίνεση
Στην περίπτωση αυτή, η ECT θα πρέπει να χορηγείται μόνο με εθελοντική συμφωνία ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της υπογραφής ενός εγγράφου επίσημης συγκατάθεσης.
8.5.3. Οι ασθενείς δεν έχουν τη δυνατότητα να παρέχουν συναίνεση
Το κράτος και το τοπικό δίκαιο που καλύπτουν τη συγκατάθεσή τους για τη θεραπεία ασθενών που δεν έχουν την ικανότητα να παρέχουν τέτοια συγκατάθεση θα πρέπει να ακολουθούνται, συμπεριλαμβανομένων καταστατικών που αφορούν καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όπου η καθυστέρηση της θεραπείας μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο ή σοβαρή εξασθένιση υγεία. Οι εφαρμοστέες νομικές απαιτήσεις ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τη δικαιοδοσία και υπόκεινται σε αναθεώρηση με την πάροδο του χρόνου. Οι αναπληρωτές φορείς λήψης αποφάσεων θα πρέπει να διαθέτουν τις πληροφορίες που περιγράφονται παραπάνω. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη οποιαδήποτε θέση προηγουμένως εξέφρασε ο ασθενής όταν βρίσκεται σε κατάσταση καθορισμένης ή τεκμαιρόμενης ικανότητας, καθώς και στις απόψεις σημαντικών σημαντικών άλλων.
Επόμενο:Συνεχιζόμενη Φαρμακοθεραπεία στην Πρόληψη της Υποτροπής Μετά από Ηλεκτροσπασμοθεραπεία
~ όλα Shocked! Άρθρα ECT
~ άρθρα βιβλιοθήκης κατάθλιψης
~ όλα τα άρθρα σχετικά με την κατάθλιψη
