Γιατί τα αποτελέσματα ελεγχόμενης κατανάλωσης ποικίλλουν ανάλογα με τον ερευνητή, ανά χώρα και ανά εποχή;
Η εξάρτηση από τα ναρκωτικά και το οινόπνευμα, 20:173-201, 1987
Πολιτιστικές αντιλήψεις για την υποτροπή και την ύφεση στον αλκοολισμό
Morristown, New Jersey
Περίληψη
Οι διακυμάνσεις των αναφερόμενων ποσοστών ελεγχόμενης κατανάλωσης από τους πρώην αλκοολικούς είναι αξιοσημείωτες, μερικές φορές καταπληκτικές. Οι αναφορές αυτών των αποτελεσμάτων (που σε ορισμένες περιπτώσεις αφορούσαν μεγάλο ποσοστό θεμάτων) ήταν κοινές για μια σύντομη περίοδο που έληξε στα μέσα έως τα τέλη της δεκαετίας του 1970. Στις αρχές της δεκαετίας του '80, στις Ηνωμένες Πολιτείες προέκυψε συναίνεση ότι τα άτομα με σοβαρή ηθική και οι ασθενείς δεν μπορούσαν να επαναλάβουν μέτρια κατανάλωση αλκοόλ. Ωστόσο - σε ένα σημείο στα μέσα της δεκαετίας του '80, όταν η απόρριψη της δυνατότητας επιστροφής στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ φαινόταν να είναι ομόφωνη - μια νέα έκρηξη μελετών ανέφερε επανάληψη της ελεγχόμενης κατανάλωσης ήταν αρκετά πιθανή και το έκανε δεν εξαρτάται από την αρχική σοβαρότητα των προβλημάτων κατανάλωσης οινοπνευματωδών ποτών. Οι διακυμάνσεις των αποτελεσμάτων της ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος και οι απόψεις σχετικά με τη δυνατότητα τέτοιων αποτελεσμάτων συνεπάγονται αλλαγές στο επιστημονικό κλίμα και τις διαφορές στις ατομικές και πολιτιστικές προοπτικές. Αυτοί οι πολιτιστικοί παράγοντες έχουν κλινικές επιπτώσεις καθώς και συμβάλλουν στη δύναμη των επιστημονικών μοντέλων ανάκαμψης από τον αλκοολισμό.
Λέξεις-κλειδιά: Προσδοκίες-Πίστεως και αλκοολισμός-Ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ-Θεραπεία συμπεριφοράς-Αποτελεσματικότητα θεραπείας-Φυσική ύφεση
Εισαγωγή και ιστορική επισκόπηση
Είκοσι πέντε χρόνια μετά την αναφορά του Davies ότι 7 από μια ομάδα 93 επεξεργασμένων βρετανών αλκοολικών είχαν επιστρέψει σε μέτρια κατανάλωση αλκοόλ, οι Edwards [2] και Roizen [3] ανέλυσαν τις αντιδράσεις στο άρθρο του Davies. Σχεδόν όλες οι 18 παρατηρήσεις σχετικά με το άρθρο που δημοσιεύθηκε στο Τριμηνιαίο περιοδικό μελετών σχετικά με το αλκοόλ ήταν αρνητικές, πολύ περισσότερο. Οι ερωτηθέντες, που ήταν όλοι οι γιατροί, στήριζαν τις αντιρρήσεις τους στα συμπεράσματα του Davies σχετικά με την κλινική τους εμπειρία με αλκοολικούς ασθενείς. Οι ερωτηθέντες εξέφρασαν επίσης μια συναίνεση κατά του ελεγχόμενου πόσιμου στην Αμερική που, σύμφωνα με τον Edwards, εξέφρασε «μια ιδεολογία με τις ρίζες του 19ου αιώνα, αλλά [που] στη δεκαετία του 1960... είχε δοθεί νέα δύναμη και ορισμός υπό την κοινή επιρροή των Αλκοολικών Ανώνυμων (ΑΑ), του Αμερικανικού Εθνικού Συμβουλίου για τον Αλκοολισμό και της Σχολής Γέιλ »[2, σελ.25]. Εκείνη την εποχή εμφανίστηκε, το άρθρο του Davies και οι κριτικές του δημιούργησαν σχετικά λίγη ανάδευση [3], πιθανώς επειδή το άρθρο δεν αποτελούσε πραγματική πρόκληση για την αποδεκτή ιατρική [4] και τη λαϊκή σοφία ότι η αποχή ήταν απόλυτη αναγκαιότητα για ανάκαμψη αλκοολισμός.
Δύο απαντήσεις στο άρθρο του Davies εντούτοις ενέκριναν και επέκτειναν τα ευρήματα της Davies. Οι Myerson [5] και Selzer [6] ισχυρίστηκαν ότι η εχθρική ατμόσφαιρα που περιβάλλει τέτοια αποτελέσματα πνίγεται από μια πραγματική επιστημονική συζήτηση και προέκυψε εν μέρει από τη συμμετοχή πολλών αναρρωτικών αλκοολικών στον τομέα που τείνουν να «κηρύττουν αντί να εξασκούν» [5, Π. 325]. Ο Selzer μίλησε για παρόμοιες εχθρικές αντιδράσεις στην δική του έκθεση για το 1957 [7] των θεραπευμένων αλκοολικών που πέτυχαν μετριοπάθεια (το ποσοστό των αποτελεσμάτων μετριασμού σε αυτή τη μελέτη ήταν διπλάσιος - 13 από 83 άτομα - όπως αναφέρθηκε από Davies). Οι Giesbrecht και Pernanen [8] ανακάλυψαν ότι η έκβαση ή η παρακολούθηση της έρευνας (όπως οι Selzer και Davies) Της δεκαετίας του 1960, ενώ ταυτόχρονα οι κλινικές μελέτες βασίζονταν συχνότερα σε αλλαγές ή βελτιώσεις στα πρότυπα κατανάλωσης ως αποτέλεσμα κριτήρια.
Μέσα από τη δεκαετία του 1960 και τη δεκαετία του '70, αρκετές μελέτες αποκάλυψαν σημαντικά ποσοστά μη αφύσικης ύφεσης για τον αλκοολισμό [9]. Αυτά περιελάμβαναν τα αποτελέσματα ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ (23%) (συγκριτικά με 25% των αποχωρητών) που έλαβαν συνεντεύξεις μετά από 1 έτος μετά την έξοδο από το νοσοκομείο από τον Pokorny et al. [10], το 24% (σε σύγκριση με το 29% των ανενεργών) γυναικών αλκοολικών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία σε ψυχιατρικό νοσοκομείο με τη διετή παρακολούθηση που διενήργησαν οι Schuckit και Winokur [11] και το 44% (σε σύγκριση με το 38% των απολυθέντων) αλκοολικών που μελετήθηκαν 1 έτος μετά την υποβολή σε θεραπεία ομαδικής νοσηλείας από τους Anderson και Ray [12]. Μεταξύ μιας ομάδας αλκοολικών που δεν θεραπεύθηκε σε μεγάλο βαθμό, οι Goodwin et al. [13] σημείωσε σε μια περίοδο παρακολούθησης 8 ετών ότι το 18% ήταν μέτριοι πότες (σε σύγκριση μόνο με το 8% αποχή) και ότι μια μεγάλη πρόσθετη ομάδα (14%) έπιναν υπερβολικά περιστασιακά, αλλά εξακολουθούσαν να Άφεση.
Η συζήτηση για την επανάληψη της ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ έγινε πολύ πιο θερμή όταν εμφανίστηκε η πρώτη έκθεση Rand το 1976 [14]. Αυτή η μελέτη των κέντρων θεραπείας που χρηματοδοτήθηκαν από την NIAAA έδειξε ότι το 22% των αλκοολικών θα έπαιρνε μέτρια κατανάλωση (σε σύγκριση με το 24% των αποστακτών) στα 18 μήνες μετά από τη θεραπεία, οδηγώντας αμέσως σε μια εκστρατεία κατά της οργάνωσης του λαού που οργανώθηκε από το Εθνικό Συμβούλιο για τον Αλκοολισμό (NCA). Μια τετραετής παρακολούθηση αυτού του πληθυσμού της μελέτης από τους ερευνητές της Rand συνέχισε να βρίσκει ουσιαστική μη ευαίσθητη κατανάλωση αλκοόλ [15]. Αυτά τα καλά δημοσιευμένα ευρήματα δεν άλλαξαν τις επικρατούσες στάσεις στον τομέα της θεραπείας - οι διευθυντές της NIAAA ο χρόνος των δύο εκθέσεων του Ράντ δηλώνει ότι η αποχή παρέμεινε «ο κατάλληλος στόχος στη θεραπεία του αλκοολισμού» [16, Π. 1341].
Περίπου την ίδια χρονική στιγμή, τα αποτελέσματα Rand καταρτίστηκαν στις αρχές και τα μέσα της δεκαετίας του '70, αρκετές ομάδες οι θεραπευτές συμπεριφοράς δημοσίευσαν αναφορές ότι πολλοί αλκοολικοί είχαν επωφεληθεί από τη θεραπεία ελεγχόμενης κατανάλωσης (CD) [17,18]. Η πιο αμφιλεγόμενη από αυτές τις έρευνες συμπεριφορικής κατάρτισης διεξήχθη από τους Sobell και Sobell [19,20], οι οποίοι διαπίστωσαν ότι η εκπαίδευση μετριοπάθειας για τους αλκοολικούς γάμμα (δηλ. απώλεια ελέγχου [21]) οδήγησε σε καλύτερα αποτελέσματα 1 και 2 έτη μετά τη θεραπεία από ό, τι η τυπική αποχή από το νοσοκομείο θεραπευτική αγωγή. Αυτό και παρόμοια ευρήματα από τους ερευνητές συμπεριφοράς παρέμειναν ως επί το πλείστον εσωτερικές ασκήσεις και, όπως και οι αναφορές του Rand, είχαν ελάχιστες ή καθόλου επιπτώσεις στην τυπική θεραπεία για τους αλκοολικούς.
Παρόλα αυτά, η θεραπεία και η έρευνα CD συνεχίστηκαν σε όλη τη δεκαετία του '70. Το 1983, ο Μίλερ [22] έδειξε ότι 21 από 22 μελέτες είχαν αποδείξει σημαντικά οφέλη από τη θεραπεία με CD σε συνέχειες 1-2 (βλέπε Miller και Hester [23, Πίνακας 2.1] και Heather and Robertson [24, Πίνακες 6.3 και 6.4] για λεπτομερείς περιγραφές αυτών σπουδές). Αυτή η έρευνα βρήκε μεγαλύτερα οφέλη για τους προβληματικούς πότες οι οποίοι ήταν λιγότερο εξαρτημένοι από το αλκοόλ, αν και όχι συγκριτική μελέτη είχε δείξει ότι η εκπαίδευση μετριοπάθειας είναι λιγότερο αποτελεσματική από την αποχή ως θεραπεία για οποιαδήποτε ομάδα αλκοολικούς. Παρά την απουσία μίας μόνο περίπτωσης ισχυρών στοιχείων που να αντενδείκνυται για τη θεραπεία με CD για τους αλκοολικούς, ξεκινώντας από το οι ερευνητές συμπεριφοράς στα μέσα της δεκαετίας του 1970 έγιναν όλο και πιο συντηρητικοί στο να συστήσουν αυτή τη θεραπεία για σοβαρές περιπτώσεις τον αλκοολισμό [16]. Στις αρχές της δεκαετίας του '80, οι κορυφαίοι επαγγελματίες της θεραπείας με CD στις Ηνωμένες Πολιτείες ισχυρίστηκαν ότι δεν ήταν κατάλληλο για φυσικά εξαρτώμενους αλκοολικούς (δηλ. εκείνους που εμφάνισαν συμπτώματα στέρησης μετά από αποχή [25,26]).
Ταυτόχρονα, αρκετές μελέτες αποτελεσμάτων αμφισβήτησαν τον ισχυρισμό των εκθέσεων Rand ότι η ύφεση του CD δεν ήταν πλέον ασταθής από αυτή που οφείλεται στην αποχή. Οι Paredes κ.ά. [27] ανέφεραν ότι η αποχή οδήγησε σε πιο σταθερή ύφεση από την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ. Μια άλλη ερευνητική ομάδα που είχε ήδη αναφέρει ουσιαστικά αποτελέσματα CD [28] διαπίστωσε επίσης, το 1981, ότι η ύφεση της αποχής ήταν πιο σταθερή από ότι η μέτρια κατανάλωση αλκοόλ μεταξύ 6 μηνών και 2 ετών [29]. Ωστόσο, σε μια μελέτη της νοσοκομειακής θεραπείας που διεξήγαγε ο Gottheil et al. [30], οι αλκοολικοί που μετέτρεψαν την κατανάλωση οινοπνεύματος δεν υπέστησαν υποτροπή συχνότερα από τους αποχήτες μεταξύ 6 μηνών και 2 ετών. Ο Gottheil και οι συνάδελφοί του συνέκριναν επιπλέον τα αποτελέσματά τους με τα αποτελέσματα των μελετών Rand και Paredes et al, σημειώνοντας ότι παρά τις διαφορές στις (η μελέτη Gottheil δεν απαιτούσε αποχή) και τα κριτήρια παρακολούθησης, «οι ομοιότητες φάνηκαν να υπερβαίνουν κατά πολύ τις διαφορές στα ευρήματα» (Π. 563).
Στη δεκαετία του 1980, αρκετές μελέτες αμφισβήτησαν έντονα τόσο τη δυνατότητα μέτριας κατανάλωσης οινοπνευματωδών όσο και συγκεκριμένων προηγούμενων εκθέσεων για τα αποτελέσματα των CD. Οι πιο δημοσιευμένες από αυτές τις μελέτες ήταν η παρακολούθηση της έρευνας Sobells [19,20] που διεξήχθη επί 9 χρόνια από τους Pendery et al. [31] και δημοσιεύθηκε στο Επιστήμη. Η μελέτη διαπίστωσε ότι μόνο μία από τις ομάδες των Sobells των 20 αλκοολικών που διδάχθηκε να ελέγξει τον η κατανάλωση στην πραγματικότητα έγινε ένα μέτριο πότη, και οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι αυτός ο άνθρωπος δεν ήταν αλκοολικός γάμμα αρχικά. Ο Edwards [32], που αναφέρει μια μεταγενέστερη παρακολούθηση των αποτελεσμάτων των αποτελεσμάτων του CD στη μελέτη Davies [1], βρήκε μόνο δύο από τους οποίους είχε χαμηλό βαθμό εξάρτησης από το αλκοόλ) είχαν συνεργαστεί συνεχώς στη διατροφή χωρίς προβλήματα θεραπευτική αγωγή.
Η Vaillant [33], σε μακροχρόνια διαχρονική μελέτη, ανέφερε συχνή ελεγχόμενη κατανάλωση από τα άτομα, αλλά σημείωσε ότι αυτά τα αποτελέσματα ήταν ασταθή μακροπρόθεσμα. Ο Vaillant ήταν ιδιαίτερα αμφίβολος σχετικά με τους σοβαρότερα εξαρτώμενους πότες που επιτύχουν μετριοπάθεια: «Φαίνεται ότι υπάρχει α σημείο μη επιστροφής πέρα από το οποίο οι προσπάθειες για την επιστροφή στην κοινωνική κατανάλωση ήταν ανάλογες με την οδήγηση ενός αυτοκινήτου χωρίς εφεδρεία λάστιχο. Η καταστροφή ήταν απλώς θέμα χρόνου "[σ. 225]. Edwards et αϊ. [34] διαπίστωσε ότι οι πότες οι οποίοι θα μπορούσαν να διατηρήσουν την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ κατά τη διάρκεια μιας μακράς (12-ετής) περιόδου παρακολούθησης προήλθαν εξ ολοκλήρου από τους λιγότερο εξαρτημένους από το αλκοόλ. Τέλος, οι Helzer κ.ά. [35] που αναφέρθηκαν στο New England Journal of Medicine ότι μόνο το 1,6% των νοσοκομειακών αλκοολικών επανήλθε σε σταθερή μέτρια κατανάλωση αλκοόλ από 5 έως 7 χρόνια μετά τη θεραπεία.
Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του '80, πολλές σημαντικές πηγές είχαν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι η ελεγχόμενη κατανάλωση δεν ήταν βιώσιμη εναλλακτική λύση στην αντιμετώπιση του αλκοολισμού. Σε ένα άρθρο ανασκόπησης για το θέμα αυτό, οι κύριοι συντάκτες του New England Journal μελέτησε εάν η ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ είναι ένας ρεαλιστικός στόχος θεραπείας όταν τόσο λίγοι φαίνεται να τη διατηρούν για μεγάλες χρονικές περιόδους... Ένα αρκετά συνεκτικό εύρημα, «αυτοί οι συγγραφείς σημειώνουν περαιτέρω», είναι ότι οι αλκοολικοί που μπορούν να επιστρέψουν στην κοινωνική κατανάλωση τείνουν να είναι πιο ήπιες περιπτώσεις »[36, σ. 120]. Ένας κορυφαίος ερευνητής συμπεριφοράς δήλωσε: «οι αρμόδιοι κλινικοί γιατροί κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι τα διαθέσιμα δεδομένα δεν δικαιολογούν τη συνεχή χρήση της θεραπείας με CD με αλκοολικούς» [37, σ. 434]. Ένας ψυχολόγος που δραστηριοποιείται στην έρευνα για το σύνδρομο εξάρτησης από το αλκοόλ στη Βρετανία απέτυχε να βρει μια «πειστική» περίπτωση παρατεταμένης επιστροφής στην ελεγχόμενη κατανάλωση μετά από σημαντική περίοδο εξάρτησης από το αλκοόλ " [38, σ. 456].
Αυτή η ευρεία και σθεναρή απόρριψη της δυνατότητας ελεγχόμενης κατανάλωσης άρχισε μετά από μια δεκαετία (ξεκινώντας από την πρώτη έκθεση Rand) έντονης επανεκτίμησης αυτού του ζητήματος. Ήταν λοιπόν περίεργο, όταν μια σειρά από μελέτες - που εμφανίστηκαν και στα μέσα της δεκαετίας του 1980 - αμφισβήτησαν αυτήν την αναδυόμενη συναίνεση. Σε κάθε περίπτωση, η έρευνα διαπίστωσε ότι οι σοβαρά εξαρτημένοι αλκοολικοί θα μπορούσαν να ξαναρχίσουν μέτρια κατανάλωση αλκοόλ ή / και ότι το επίπεδο σοβαρότητας του αλκοολισμού δεν είχε σχέση με το αποτέλεσμα μετριοπάθειας. Ο McCabe [39], για παράδειγμα, ανέφερε 16ετή παρακολούθηση 57 ατόμων που διαγνώστηκαν και αντιμετωπίστηκαν για εξάρτηση από το αλκοόλ στη Σκωτία. Διαπίστωσε ότι το 14,5% των ατόμων ήταν αποχής και το 20% ήταν ελεγχόμενοι πότες.
Στη Σουηδία, οι Nordström και Berglund [40] διεξήγαγαν μια άλλη μακροχρόνια παρακολούθηση (21 + 4 ετών) των ασθενών που είχαν γίνει δεκτοί για θεραπεία νοσηλείας με αλκοολισμό στη Σουηδία. Από τους 84 ασθενείς διαπιστώθηκε ότι πληρούσαν τα κριτήρια για την εξάρτηση από το αλκοόλ, 15 αποχήθηκαν και 22 ήταν κοινωνικοί πότες. Μεταξύ μιας «καλής ομάδας κοινωνικής προσαρμογής» που αποτέλεσε το κύριο μέλημα της μελέτης, οι κοινωνικοί πότες (38%) ήταν σχεδόν διπλάσιοι από τους άντρες (20%). Οι αποστολείς είχαν περισσότερο περιπτώσεις υποτροπής σε αυτή τη μελέτη και η σοβαρότητα της εξάρτησης από το αλκοόλ δεν σχετίζεται με το αποτέλεσμα. Σε 5-6 χρόνια παρακολούθησης των χρόνιων αλκοολικών που έλαβαν θεραπεία είτε με αποχή είτε με CD, οι Rychtarik et al. [41] βρήκαν ότι το 20,4% ήταν απογοητευτικό και το 18,4% έτρωγε μέτρια. κανένα μέτρο της εξάρτησης από το αλκοόλ που διακρίνεται μεταξύ των δύο ομάδων.
Δύο βρετανικές μελέτες αξιολόγησαν τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ των πεποιθήσεων των ασθενών και των εμπειριών του παρελθόντος, τον τύπο θεραπείας που έλαβαν (CD vs. αποχή), και το αποτέλεσμα σε 1 έτος. Και οι δύο μελέτες βρήκαν σημαντικά CD αποτελέσματα. Ο Orford και ο Keddie [42] διαπίστωσαν ότι δεν υπάρχει σχέση μεταξύ επιπέδου εξάρτησης / σοβαρότητας και του τύπου της λήψης ποτού (αποχή ή CD) »(σελ. 495). Elal-Lawrence et al., Αναφέροντας τα αποτελέσματα για 45 επιτυχημένους αποχήτες και 50 ελεγχόμενους πότες μετά από 1 χρόνο: «Από τις μεταβλητές που μετρούν τη σοβαρότητα του προβλήματος - διάρκεια, ημερήσια πρόσληψη, αναφερόμενος αριθμός συμπτωμάτων που σχετίζονται με το αλκοόλ ...- κανένας από αυτούς δεν διακρίνει μεταξύ των ομάδων αποτελεσμάτων »[43, σ. 45]. Τέλος, μια άλλη βρετανική ομάδα ερευνητών, οι Heather et al. [44], διαπίστωσε ότι τα άτομα που ανέφεραν σημάδια της ύστερης εξάρτησης (σελ. 32) ωφελήθηκαν περισσότερο από τις οδηγίες μετριοπάθειας από ό, τι άλλοι προβληματικοί πότες.
Δεδομένου ότι η ελεγχόμενη κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών είχε προφανώς απορριφθεί, τουλάχιστον στην Αμερική, την εμφάνιση α ο αριθμός των μελετών που αμφισβητούν αυτό το συμπέρασμα υποδεικνύει πόσο απίθανο είναι ότι το ζήτημα της ελεγχόμενης κατανάλωσης θα είναι πάντα εντελώς εξαφανίζομαι. Η ταυτόχρονη εμφάνιση αυτών των θετικών ευρημάτων των CD έδειξε επίσης ένα πιο βασικό ερώτημα: τι αντιπροσωπεύει ιστορικές αλλαγές στην αποδοτικότητα του κλίματος για ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ και στις αναφορές της συχνότητας των αποτελεσμάτων αυτών, καθώς και για τις μεγάλες διαφορές στις απόψεις και τα αποτελέσματα των διαφόρων ομάδων ερευνητές; Αυτό το άρθρο εξετάζει ορισμένους παράγοντες που σχετίζονται με τους ερευνητές, την εποχή (ή το σημείο στο χρόνο) στην οποία ήταν η έρευνα και την εθνική, επαγγελματική ή λαϊκή κουλτούρα που μπορεί να βοηθήσει στην εξήγηση τέτοιων αποκλινουσών ερευνητικών αποτελεσμάτων και συμπεράσματα.
Οι αιτίες και οι συνέπειες των πρόσφατων αλλαγών στα αποτελέσματα ελεγχόμενης κατανάλωσης ποτών
Οι αντιδράσεις στις αναφορές Rand
Η αντίδραση στην πρώτη έκθεση Rand ήταν η ισχυρότερη και πιο κρίσιμη που είχε εμφανιστεί ακόμα σε οποιοδήποτε κομμάτι η έρευνα για το αλκοολισμό (και μπορεί να ήταν μοναδική για έρευνα σε οποιοδήποτε επιστημονικό πεδίο στον εικοστό αιώνα) [16]. Ως αποτέλεσμα, η σπουδαιότητα αυτής της έρευνας δεν προήλθε τόσο από τα πραγματικά αποτελέσματά της, τα οποία - όπως επεσήμαναν οι συγγραφείς της - ήταν ανεξήγητα σε σχέση με τα προηγούμενα δεδομένα για τα αποτελέσματα του αλκοολισμού [14]. Αντ 'αυτού, το κλίμα που δημιουργήθηκε μετά τις εκθέσεις ήταν να έχει σημαντικές επιπτώσεις στις απόψεις του αλκοολισμού και των μεθόδων για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων.
Οι επικρίσεις της πρώτης έκθεσης αφορούν την (1) διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης (18 μήνες), (2) το ποσοστό ολοκλήρωσης των συνεντεύξεων (62%), (3) την αποκλειστική εξάρτηση από τις υποθέσεις αυτοελέγχων (4) την αρχική ταξινόμηση των ατόμων και τον βαθμό αλκοολισμού τους, (5) τον περιορισμό της αξιολόγησης της κατανάλωσης σε περίοδο 30 ημερών και (6) τα υπέρμετρα κριτήρια για φυσιολογική ή ελεγχόμενη πίνω. Η δεύτερη έκθεση [15], η οποία δημοσιεύθηκε το 1980, (1) επέκτεινε τη μελέτη σε μια περίοδο παρακολούθησης 4 ετών, (2) συμπληρώθηκαν τα αποτελέσματα για το 85% του δείγματος-στόχου, (3) (4) ταξινόμησε τον πληθυσμό της μελέτης σε τρεις ομάδες με βάση τα συμπτώματα της εξάρτησης από το αλκοόλ, (4) διεύρυνε την αξιολόγηση (5) ενέτεινε τον ορισμό της ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος (η οποία ονομαζόταν «κανονική» κατανάλωση στην πρώτη έκθεση και η «μη προληπτική» κατανάλωση δεύτερος).
Η κατηγορία μη πόσιμου ποτού περιελάμβανε τόσο υψηλή κατανάλωση (έως και 5 oz αιθανόλη σε μια δεδομένη ημέρα, με μέση κατανάλωση σε ημέρες κατανάλωσης που δεν υπερβαίνουν τα 3 oz καθημερινά) και χαμηλή κατανάλωση (όχι περισσότερο από 3 ουγκιές σε 1 ημέρα και κατά μέσο όρο λιγότερο από 2 oz) πότες. Η δεύτερη έκθεση υπογράμμισε τις συνέπειες της κατανάλωσης αλκοόλ και των συμπτωμάτων της εξάρτησης από τα αλκοολούχα ποτά σε σχέση με τα μέτρα κατανάλωσης στην κατηγοριοποίηση της μη πρόληψης κατανάλωσης. Ενώ η πρώτη έκθεση επέτρεψε σε έναν «φυσιολογικό» πόνο να εκδηλώσει δύο σοβαρά συμπτώματα κατά τον ύπνο τον προηγούμενο μήνα, ο δεύτερος απέκλεισε από την κατηγορία χωρίς πρόβλημα οποιονδήποτε είχε ένα πρόβλημα υγείας, νομικής ή οικογενειακής κατανάλωσης στους τελευταίους 6 μήνες ή οι οποίοι είχαν παρουσιάσει τυχόν σημάδια εξάρτησης από το αλκοόλ (π.χ. τρόμος, πρωινή κατανάλωση, χαμένο γεύμα, σκούπισμα) 30 ημέρες πριν από την τελευταία ποτό.
Το ποσοστό των μη προβληματικών ποτών μειώθηκε στη δεύτερη έκθεση Rand από 22 σε 18% (10% με υψηλό και 8% με χαμηλή κατανάλωση, που περιλαμβάνει το 39% όλων αυτών που βρίσκονται σε ύφεση). Η μείωση αυτή οφειλόταν σε μεγάλο βαθμό στα μεταβαλλόμενα κριτήρια και όχι στην καταστροφή των αποτελεσμάτων μετριασμού. Η σύγκριση των πελατών σε ύφεση στους 18 μήνες και 4 χρόνια έδειξε ότι τα αποτελέσματα του CD δεν ήταν πιο ασταθή από ό, τι η αποχή. Για όσους αντιμετωπίζουν λιγότερα από 11 συμπτώματα εξάρτησης, η ελεγχόμενη κατανάλωση ήταν το συχνότερο αποτέλεσμα. Στο υψηλότερο επίπεδο εξάρτησης υπερισχύουν τα αποτελέσματα της αποχής. Παρόλα αυτά, περισσότερο από το ένα τέταρτο των ατόμων που έχουν περισσότερα από 11 συμπτώματα εξάρτησης από την εισαγωγή και τα οποία επέτυχαν την άφεση, το έκαναν με μη προβληματική κατανάλωση αλκοόλ. Η δεύτερη έκθεση Rand εμφανίζει συνεπώς σημαντικό αριθμό ατόμων που εξαρτώνται σοβαρά από το αλκοόλ και ασχολούνται με μη προβληματική κατανάλωση αλκοόλ. (Συνολικά, ο πληθυσμός της μελέτης Rand ήταν σοβαρά αλκοολικός: σχεδόν όλα τα άτομα ανέφεραν συμπτώματα αλκοολικής εξάρτησης κατά την εισαγωγή στη θεραπεία και η μέση κατανάλωση αλκοόλ ήταν 17 ποτά / ημέρα).
Η δεύτερη έκθεση Rand απέδωσε μεγάλο αριθμό θετικών αναθεωρήσεων από κοινωνικούς επιστήμονες [45,46]. Γράφοντας αρκετά χρόνια μετά την εμφάνιση της δεύτερης έκθεσης, οι Nathan και Niaura [37] δήλωσαν ότι «όσον αφορά τους αριθμούς των θέματος, το πεδίο σχεδιασμού και τα διαστήματα παρακολούθησης καθώς και τις μεθόδους και τις διαδικασίες δειγματοληψίας, η τετραετής μελέτη Rand συνεχίζεται με την τελευταία έρευνα της έρευνας ' [Π. 416]. Ωστόσο, αυτοί οι συγγραφείς υποστήριξαν ότι «η αποχή πρέπει να είναι ο στόχος της θεραπείας για τον αλκοολισμό» (σελ. 418). Όπως καταδεικνύει η δήλωση του Nathan και της Niaura, τα αποτελέσματα του Rand δεν άλλαξαν τη στάση του στον τομέα της θεραπείας του CD. Όταν οι διαχειριστές της NIAAA ισχυρίστηκαν ότι η δεύτερη έκθεση είχε αντιστρέψει την προηγούμενη διαπίστωση του Rand ότι οι αλκοολικοί θα μπορούσαν να ελέγξουν την κατανάλωσή τους, οι ερευνητές της Ραντ δημοσίως και σθεναρά απέρριψαν αυτόν τον ισχυρισμό [47]. Παρ 'όλα αυτά, η εντύπωση παραμένει μέχρι σήμερα στον τομέα του αλκοολισμού ότι η ιδέα ότι οι αλκοολικοί μπορεί να πίνει και πάλι ήταν «ένα θλιβερό συμπέρασμα το οποίο η εταιρία Rand το 1975 ήρθε, αλλά έκτοτε απέρριψε" (pers. Patrick O'Keefe, 16 Σεπτεμβρίου 1986).
Αλλαγή κριτηρίων για ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ
Οι εκθέσεις του Ράντ αποκάλυψαν ένα βαθμό αντίστασης στην ελεγχόμενη κατανάλωση οινοπνεύματος στις Ηνωμένες Πολιτείες, που οι κοινωνικοί επιστήμονες και οι κλινικοί γιατροί δεν μπορούσαν να αγνοήσουν. Ως αίθουσα [48, σελ. 63n] ανέφερε: «Ο σημερινός συγγραφέας γνωρίζει δύο περιπτώσεις όπου η δημόσια χρηματοδότηση για μελέτες κόπηκε πάνω από το θέμα της« ελεγχόμενης κατανάλωσης »περίπου το 1976» σε σχέση με ένα κράτος της Καλιφόρνια Ψήφισμα του Διοικητικού Συμβουλίου για το Αλκοολισμό κατά τη διάρκεια της διαμάχης των Rand ότι τα δημόσια κονδύλια δεν θα δαπανηθούν για την υποστήριξη προγραμμάτων έρευνας ή θεραπείας που υποστηρίζουν τις αποκαλούμενες «πρακτικές ελεγχόμενης κατανάλωσης». Ταυτόχρονα, οι ερευνητές έγιναν πιο προσεκτικοί όσον αφορά την επισήμανση των αποτελεσμάτων CD και τη σύνδεσή τους με την αρχική ταξινόμηση της σοβαρότητας της εξάρτησης από το αλκοόλ και του αλκοολισμού σε ασθενείς που ακολουθούν θεραπεία. Πριν από τις εκθέσεις Rand, για παράδειγμα, οι ερευνητές είχαν την τάση να ταξινομούν ως αλκοολικούς όσους κατέληξαν σε θεραπεία αλκοολισμού [10,11,12].
Οι ίδιοι οι ερευνητές της Ραν πρωτοστάτησαν αυτήν την αλλαγή και η δεύτερη αναφορά τους τώρα αναφέρεται συχνά από τους ερευνητές εξάρτησης από το αλκοόλ ως α σημαντική μελέτη για την ένδειξη της μετατόπισης των θεραπευτικών αποτελεσμάτων σε σχέση με την αρχική σοβαρότητα του προβλήματος της κατανάλωσης αλκοόλ ή τον βαθμό της εξάρτησης από το αλκοόλ [49]. Οι ερευνητές του Ραντ επίσης οδήγησαν τον δρόμο για την αυστηρότερη επισήμανση των αποτελεσμάτων του CD, εξαλείφοντας από την κατηγορία αυτή τους ποτούς που έδειξαν οποιαδήποτε επακόλουθη σημάδια αλκοολικής εξάρτησης στη δεύτερη μελέτη τους, ανεξάρτητα από το αν τα άτομα μειώνουν είτε το επίπεδο κατανάλωσης οινοπνεύματος είτε το επίπεδο της εξάρτησης συμπτώματα. Επιπλέον, οι εκθέσεις Rand έδωσαν έμφαση στη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης των αποτελεσμάτων (η οποία ήταν το κύριο σημείο στην πραγματοποίηση της δεύτερης μελέτης). Συνολικά, οι εκθέσεις Rand παρουσίαζαν μεγαλύτερες περιόδους παρακολούθησης, την εξέταση της συνεχιζόμενης συμπεριφοράς κατανάλωσης αλκοόλ κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και μεγαλύτερη προσοχή γενικά στον εντοπισμό των ευρημάτων του CD.
Pendery et αϊ. [31] εφάρμοσε αυστηρότερα πρότυπα στο έργο των Sobells. Η ομάδα Pendery, για παράδειγμα, αμφισβήτησε την ακρίβεια των διαγνώσεων γ-αλκοολισμού στα υποκείμενα των Sobells που έδειξαν τη μεγαλύτερη βελτίωση λόγω της θεραπείας με CD. Παρακολούθησαν επίσης θέματα για σχεδόν μια δεκαετία, καταγράφοντας ταυτόχρονα όλες τις καταγεγραμμένες περιπτώσεις νοσηλείας και τονίζοντας ανεξέλεγκτα binges κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης 2 ετών για την οποία οι Sobells ανέφεραν τα δεδομένα τους [19,20] και μια επιπλέον τρίμηνη παρακολούθηση από τον Caddy et al. [50]. Πολλά από αυτά τα ατομικά περιστατικά αποκλίνουν απότομα από μια εικόνα επιτυχούς ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος. Ο Cook [51] ανέλυσε πόσο πολύ διαφορετικές εικόνες πραγματοποιήθηκαν από τα ίδια δεδομένα από τις διάφορες ερευνητικές ομάδες.
Υπό το πρίσμα αυτό, τα πρότυπα επιτυχημένων αποτελεσμάτων μετατοπίστηκαν από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, όταν οι Sobells διεξήγαγαν την έρευνά τους στη δεκαετία του 1980 όταν οι Pendery et al. μελέτη εμφανίστηκε. Οι αναλύσεις των Sobells και Caddy et al. Υποδεικνύουν ότι τα άτομα με CD είχαν λιγότερες ημέρες μεθυσίας από ό, τι τα άτομα που έλαβαν τυπική θεραπεία αποχής. Στη σημερινή ατμόσφαιρα, όμως, υπάρχει λιγότερη ανοχή για την ιδέα ότι τα θέματα συνεχίζουν να παίρνουν μεθυσμένος στο πλαίσιο μιας συνολικής βελτίωσης της λειτουργίας και της μετριοπάθειας της κατανάλωσης οινοπνεύματος προβλήματα. Ο εντοπισμός σε υποκείμενα θεραπείας περιοδικών (ή και περιστασιακών) περιπτώσεων δηλητηρίασης φανερώνει ότι η θεραπεία είναι χρήσιμη ή ότι τα υποκείμενα έχουν ανακάμψει από τον αλκοολισμό. Ότι μόνο τα τρία υποκείμενα θεραπείας CD του Sobells δεν είχαν μεθυσμένες ημέρες κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους και πολλοί είχαν αρκετά σοβαρά επεισόδια κατανάλωσης αλκοόλ, παρέχοντας σημαντικά καύσιμα για το Pendery et al. κριτική.
Ο Edwards [32] επέκτεινε επίσης την περίοδο παρακολούθησης στην έρευνα του Davies [1], αμφισβήτησε τις αρχικές διαγνώσεις του αλκοολισμού και επεσήμανε προβλήματα με το πόσιμο που ο Ντέιβις έχασε ή παραμελήθηκε, προφανώς επειδή τα θέματα συχνά έπιναν κανονικά και είχαν βελτιώσει τις συνθήκες τους Συνολικά. Άλλες έρευνες από τη δεκαετία του 1960 και του 70 φαίνεται να είναι ανοικτές σε παρόμοιες προκλήσεις. Αυτές οι προηγούμενες κλινικές έρευνες συχνά αφορούσαν περισσότερο τα παγκόσμια μέτρα και εντυπώσεις ψυχολογική προσαρμογή απ 'ό, τι αφορούσαν μέτρα στιγμιαίας πίεσης ή μεθυσμένου κακή διαγωγή. Fitzgerald et αϊ. [52], για παράδειγμα, ανέφερε ότι το 32% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία για αλκοολισμό έδειξε «καλή προσαρμογή με (σε σύγκριση με το 34% που δείχνει «καλή προσαρμογή χωρίς πόση»), χωρίς να αναφέρει λεπτομερώς την πραγματική κατανάλωση αλκοόλ η ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ. Ο Gerard και ο Saenger [53] παρατήρησαν την κατανάλωση οινοπνεύματος και τα πρότυπα κατανάλωσης οινοπνεύματος από τους ασθενείς για την αξιολόγηση της ψυχολογικής λειτουργίας των ασθενών στα αποτελέσματα των CD που ανέφεραν.
Η έρευνα των αποτελεσμάτων σήμερα είναι πολύ πιο πιθανό να ελέγξει εάν τα άτομα έχουν βελτιωθεί πραγματικά ενόψει της συνεχιζόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος. Καθώς η ίδια η ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ έγινε το επίκεντρο των αποτελεσμάτων της έκθεσης της μελέτης Davies και των εκθέσεων Rand, οι ερευνητές εξέφρασαν την ανησυχία τους για να μετρήσουν ακριβώς την έκταση της ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος, συχνά απασχολώντας εξαιρετικά αυστηρά κριτήρια. Έρευνες όπως οι μελέτες του Vaillant [33] και του Helzer et al. [35], για παράδειγμα, είχαν ως κύριο πυρήνα την ακριβή φύση και την έκταση της μη προβληματικής κατανάλωσης οινοπνεύματος. Η έρευνα συμπεριφοράς του αλκοολισμού είχε επίσης αυτό το αποτέλεσμα, διότι αυτή η έρευνα στράφηκε σε ακριβή μέτρα κατανάλωσης για να αντικαταστήσει τις πιο ασαφείς ψυχολογικές διαγνώσεις [54]. Έτσι, η έρευνα CD του Elal-Lawrence ανέφερε επιτυχή αποτελέσματα CD βασισμένα αποκλειστικά σε μέτρα κατανάλωσης. Παραδόξως, η έρευνα του Sobells ήταν μέρος αυτής της διαδικασίας, διότι χρησιμοποίησε ως πρωταρχικό μέτρο τις «ημέρες λειτουργίας της καλά» - οι οποίες σημαίνει απλώς τον συνδυασμένο αριθμό ημερών κατά τις οποίες τα άτομα είτε απέφυγαν είτε έπιναν λιγότερο από το ισοδύναμο των 6 oz 86-proof αλκοόλ.
Πιθανά μειονεκτήματα των αναθεωρημένων προτύπων για ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ
Εάν οι αυστηρές τρέχουσες μεθοδολογίες αποκαλύπτουν ότι η προηγούμενη έρευνα CD είναι σοβαρά εσφαλμένη, τότε ίσως είναι καλύτερο να απορρίψετε αυτήν την έρευνα. Helzer et αϊ. μείωσε "την υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ λόγω μικρών ή μη αντιπροσωπευτικών δειγμάτων, αδυναμίας προσδιορισμού μέτρια κατανάλωση αλκοόλ, αποδοχή σύντομων περιόδων μέτριας κατανάλωσης ως σταθερού αποτελέσματος, αποτυχία επαλήθευσης των ισχυρισμών των υποκειμένων, και... [ανεπάρκεια] της διάρκειας ή των ποσοστών μετεγκατάστασης "[35, σ. 1678]. Μια άλλη προοπτική, ωστόσο, προσφέρονται από τους κοινωνιολόγους Giesbrecht και Pernanen, όταν σχολίασαν τις αλλαγές που μετρήθηκαν μεταξύ του 1940 και του 1972 (συμπεριλαμβανομένης της χρήσης CD, αποχής και άλλων κριτηρίων διαγραφής στην έρευνα): «ότι προκαλούνται λιγότερο από τη συσσώρευση της επιστημονικής γνώσης παρά από τις αλλαγές στις αντιλήψεις και τις δομές της έρευνας και γνώση »[8, σ. 193].
Υπάρχουν συμπληρωματικές δαπάνες για την προεξόφληση πολλών ερευνών πριν από τη δεκαετία του 1980 σχετικά με την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ, μαζί με τις μεθόδους αξιολόγησης στις οποίες βασίστηκε η έρευνα; Εστιάζοντας αποκλειστικά στο εάν τα θέματα μπορούν να επιτύχουν μετριοπάθεια, ή αλλιώς να απορρίψουν αυτόν τον στόχο υπέρ της αποχής, η ο τομέας του αλκοολισμού έχει υπογραμμίσει δραστικά τα ζητήματα της προσαρμογής των ασθενών που δεν συσχετίζονται επακριβώς με την κατανάλωση αλκοόλ η ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ. Είναι απολύτως ασφαλές να υποθέσουμε ότι η απουσία μεθυσίας είναι η απαραίτητη προϋπόθεση της επιτυχούς θεραπείας ή ότι οι ψυχολόγοι αλκοολικοί εμφανίζουν σημαντικά προβλήματα, προβλήματα που μπορεί ακόμη και να εμφανιστούν μετά την εξάλειψη του αλκοολισμού; Ο Pattison [55] υπήρξε ο πιο συνεπής υποστηρικτής της βασισμένης στις αξιολογήσεις της θεραπείας για την ψυχοκοινωνική την υγεία αντί για τα πρότυπα κατανάλωσης αλκοόλ, αλλά προς το παρόν αυτό παραμένει σαφώς μειοψηφία θέση.
Μια σχετική πιθανότητα είναι ότι οι ασθενείς μπορεί να βελτιώσουν - όσον αφορά την κατανάλωση ή / και τη συνολική λειτουργία τους - χωρίς να έχουν αποχή ή αυστηρά καθορισμένη ελεγχόμενη κατανάλωση. Το ερώτημα αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό λόγω των χαμηλών ποσοστών επιτυχημένων αποτελεσμάτων (και ιδιαίτερα της αποχής) που αναφέρθηκαν από αρκετές σημαντικές μελέτες της συμβατικής θεραπείας αλκοολισμού. Για παράδειγμα, οι εκθέσεις Rand ανακάλυψαν ότι μόνο το 7% των πελατών σε κέντρα θεραπείας της NIAAA απέφυγαν σε όλη την 4ετή περίοδο παρακολούθησης. Gottheil et αϊ. [56], σημειώνοντας ότι το 10% ήταν ένα τυπικό ποσοστό αποχής μεταξύ των πληθυσμών που υποβλήθηκαν σε θεραπεία, επεσήμανε ότι μεταξύ Το 33% και το 59% των ασθενών τους που «ασχολούνται με κάποιο βαθμό με μέτρια κατανάλωση αλκοόλ» θεραπευτική αγωγή:
Εάν ο ορισμός της επιτυχούς ύφεσης περιορίζεται στην αποχή, αυτά τα κέντρα θεραπείας δεν μπορούν να θεωρηθούν ιδιαίτερα αποτελεσματικά και θα ήταν δύσκολο να δικαιολογηθούν από αναλύσεις κόστους-οφέλους. Εάν τα κριτήρια διαγραφής χαλαρώσουν για να συμπεριλάβουν μέτρια επίπεδα κατανάλωσης αλκοόλ, τα ποσοστά επιτυχίας αυξάνονται σε ένα πιο αξιοσέβαστο φάσμα... [Επιπλέον] όταν οι ομάδες μέτριου πόσιμου περιελήφθησαν στην κατηγορία της ύφεσης, οι μεταφορείς πραγματοποίησαν σημαντικά και σταθερά καλύτερα από τους μη αντανακλαστές σε επακόλουθες αξιολογήσεις παρακολούθησης. (Π. 564)
Επιπλέον, η έρευνα και οι ερευνητές που έχουν διακριθεί περισσότερο στην αμφισβήτηση των αποτελεσμάτων του CD έχουν οι ίδιοι επέδειξαν σοβαρούς περιορισμούς στην συμβατική νοσοκομειακή περίθαλψη που αποσκοπούσε στην αποχή. Για παράδειγμα, οι Pendery et al. η κριτική του έργου του Sobells απέτυχε να αναφέρει οποιαδήποτε στοιχεία σχετικά με την ομάδα αποχής από το νοσοκομείο με την οποία οι Sobells συνέκριναν την ομάδα θεραπείας CD. Ωστόσο, αυτή η υποτροπή ήταν κοινή στην ομάδα των νοσοκομείων. όπως ο Pendery et αϊ. σημείωσε ότι «όλοι συμφωνούν [η ομάδα της αποχής] είναι κακή» (σελ. 173). Η υποτροπή ήταν επίσης πολύ εμφανής μεταξύ των 100 ασθενών της Vaillant [33] που έλαβαν θεραπεία σε νοσοκομειακό περιβάλλον με στόχο αποχής: «μόνο 5 ασθενείς στο δείγμα της κλινικής δεν υπέστησαν ποτέ υποτροπή στην κατανάλωση οινοπνεύματος» (Π. 284). Ο Vaillant ανέφερε ότι η θεραπεία στην κλινική του νοσοκομείου παρήγαγε αποτελέσματα μετά από 2 και 8 χρόνια που «δεν ήταν καλύτερα από τη φυσική ιστορία της διαταραχής» (σελ. 284—285). Edwards et αϊ. [57] παραχώρησαν τυχαία αλκοολικούς ασθενείς σε μια ενιαία ενημερωτική συμβουλευτική συνεδρία ή σε εντατική θεραπεία ασθενών με παρακολούθηση σε εξωτερικούς ασθενείς. Τα αποτελέσματα για τις δύο ομάδες δεν διέφεραν μετά από 2 χρόνια. Είναι αδύνατο να αξιολογηθεί η θεραπεία με CD ή η ικανότητα των ασθενών να διατηρούν μετριοπάθεια χωρίς να λαμβάνουν υπόψη αυτούς τους περιορισμούς στις συνήθεις θεραπείες και τα αποτελέσματα.
Η έντονη συγκέντρωση στα αποτελέσματα του CD δεν φαίνεται να συνδυάζεται με συγκρίσιμη προσοχή κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της αποχής και της θεραπείας. Για παράδειγμα, ο Vaillant [33] ανέφερε (επιπλέον των κλινικών αποτελεσμάτων) 40ετή διαχρονικά δεδομένα σχετικά με τα προβλήματα κατανάλωσης σε μια ομάδα ατόμων ανδρών. Η Vaillant διαπίστωσε ότι το 20% των ατόμων που κακοποίησαν το αλκοόλ ήταν ελεγχόμενοι πότες κατά την τελευταία αξιολόγηση, ενώ το 34% απέφυγε (αυτό αντιπροσωπεύει 102 επιζώντα άτομα που είχαν υποστεί κατάχρηση οινοπνεύματος. 71 από τα 110 των αρχικών ατόμων ταξινομούνται ως εξαρτώμενα από το αλκοόλ). Ο Vaillant δεν ήταν πολύ αυθαίρετος για τα αποτελέσματα του CD, ωστόσο, ειδικά για πιο αυστηρά οινοπνευματώδη γιατί διαπίστωσε ότι οι προσπάθειές τους να μετριάσουν την κατανάλωσή τους ήταν ασταθείς και οδήγησαν συχνά υποτροπή.
Η Vaillant χαρακτήρισε τους άνδρες ως απογόνους οι οποίοι κατά το προηγούμενο έτος «χρησιμοποιούσαν αλκοόλ λιγότερο συχνά από μία φορά μηνός »και« δεν συμμετείχαν σε περισσότερα από ένα επεισόδια δηλητηρίασης και σε λιγότερο από μία εβδομάδα διάρκεια "(σελ. 184). Αυτός είναι ένας επιτρεπτικός ορισμός της αποχής και δεν ανταποκρίνεται στις αντιλήψεις των περισσότερων ανθρώπων ούτε στην άποψη των Ανθρώπων Αλκοολικών (ΑΑ) για το τι περιλαμβάνει την αποχή. Ωστόσο, οι ελεγχόμενοι πότες σε αυτή τη μελέτη δεν είχαν το δικαίωμα να παρουσιάσουν ένα μόνο σημάδι εξάρτησης (όπως η κατάχρηση ή το πρωινό) κατά το προηγούμενο έτος (σελ. 233). Κάνοντας τους ορισμούς της υποτροπής πιο ισοδύναμο θα φαινόταν να αυξάνει την υποτροπή για εκείνους που ονομάζονται abstainers και μειώνουν την υποτροπή των ελεγχόμενων ποτών (δηλαδή αυξάνουν τον επιπολασμό και την αντοχή της μετριοπάθειας αποτελέσματα).
Η μη συγκρισιμότητα των ορισμών μπορεί να είναι ακόμη πιο σοβαρή στην περίπτωση των Helzer et al. [35] σε σύγκριση με τις μελέτες Rand. Στη συζήτηση των αποτελεσμάτων για αλκοολικούς νοσοκομειακούς ασθενείς σε περίοδο 5-8 ετών (η περίληψη αναφέρθηκε περίοδος 5-7 ετών) μετά την νοσοκομειακή περίθαλψη, ο όμιλος Helzer ταξινόμησε 1,6% ως μέτρια πότες. Επιπλέον, οι ερευνητές δημιούργησαν μια ξεχωριστή κατηγορία 4.6% αλκοολικών ασθενών που δεν είχαν προβλήματα με το πόσιμο και έπιναν μέτρια, αλλά που έπιναν λιγότερο από 30 από τους προηγούμενους 36 μήνες. Τέλος, αυτοί οι ερευνητές προσδιόρισαν ως ξεχωριστή ομάδα βαρείς πότες (12% του δείγματος) που είχαν τουλάχιστον 7 ποτά σε 4 ή περισσότερες ημέρες εντός ενός μηνός τα προηγούμενα 3 χρόνια. Αυτοί οι πότες δεν έδωσαν καμία ένδειξη ότι είχαν προβλήματα με το οινόπνευμα, ούτε οι ερευνητές βρήκαν στοιχεία για τέτοια προβλήματα.
Αν και οι Helzer κ.ά. συμπερασματικά, σχεδόν κανένας αλκοολικός ασθενής δεν έγινε μέτριος πότης, τα δεδομένα αυτά θα μπορούσαν να ερμηνευθούν για να δείξουν ότι το 18% των αλκοολικών οι ασθενείς συνέχισαν να πίνουν χωρίς να παρουσιάζουν προβλήματα κατανάλωσης οινοπνεύματος ή σημάδια εξάρτησης (σε σύγκριση με το 15% αυτής της μελέτης ποιος αποχή). Για ένα τέτοιο νοσοκομειακό υποκείμενο πληθυσμό, όπου τα τρία τέταρτα των γυναικών και τα δύο τρίτα των γυναικών οι άνδρες ήταν άνεργοι, αυτό το επίπεδο κατανάλωσης μη προβλημάτων θα ήταν πραγματικά αξιοσημείωτο εύρεση. Στην πραγματικότητα, η δεύτερη μελέτη Rand [15] ανέφερε σχεδόν ταυτόσημα αποτελέσματα: το 8% των ατόμων πίνοντας μικρό οι ποσότητες αλκοόλης ενώ το 10% έτρωγαν μερικές φορές σε μεγάλο βαθμό, αλλά δεν εμφάνισαν δυσμενείς συνέπειες ή συμπτώματα ΕΞΑΡΤΗΣΗ. Οι ερευνητές της Rand ανακάλυψαν αυτή την ομάδα όσων δεν έβλεπαν πρόβλημα, προκαλώντας σε εκείνους που υιοθέτησαν συμβατικές θεραπευτικές ενδείξεις αποχής να επιτεθούν στη μελέτη ως αναξιόπιστη και άσχημη. Εφαρμόζοντας εντελώς διαφορετικές προοπτικές στο βασικό στοιχείο της ύφεσης (συμπτώματα εξάρτησης vs. κατανάλωση), οι ερευνητές Rand και οι Helzer et αϊ. κατέληξαν σε διαμετρικά αντίθετες θέσεις σχετικά με το θέμα της ελεγχόμενης κατανάλωσης.
Η ομάδα Helzer (όπως οι ερευνητές της Rand) προσπάθησε να επαληθεύσει τις αναφορές από τους πότες ότι δεν είχαν βιώσει προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ. Έτσι, αυτή η ερευνητική ομάδα διεξήγαγε διασυνοριακές συνεντεύξεις για να επιβεβαιώσει το θέμα των αυτο-εκθέσεων, αλλά μόνο στην περίπτωση που τα άτομα είχαν δηλώσει ότι ήταν ελεγχόμενοι πότες. Ακόμα και όταν δεν βρέθηκαν προβλήματα με μέτρα διασφάλισης, αυτοί οι ερευνητές απλά θεωρούσαν ως άρνηση ότι όσοι έπιναν καθόλου βαριά κατά τη διάρκεια μιας περιόδου άνω των 3 ετών δεν ανέφεραν να πίνουν προβλήματα · αυτό παρά την διαπίστωσή τους ότι οι αυτοαναφορές των ασθενών για το αν είχαν πετύχει τον ορισμό της μελέτης μέτρια η κατανάλωση αλκοόλ (τακτική κατανάλωση σπάνια ή ποτέ δεν οδηγεί σε δηλητηρίαση) αξιολογήσεις.
Φαινομενικά, οι Helzer κ.ά. και η Vaillant ανησυχούσαν περισσότερο για την επικύρωση των CD από τα αποτελέσματα της αποχής, μια πολύ τυπική προσοχή στον τομέα. Είναι σίγουρα πιθανό οι ασθενείς που πίνουν με προβλήματα να αναφέρουν μέτρια κατανάλωση αλκοόλ για να συγκαλύψουν τα προβλήματά τους. Ωστόσο, σε ένα πλαίσιο θεραπείας αποχής, είναι επίσης πιθανό ότι οι ασθενείς που ισχυρίζονται ότι αποφεύγουν μπορεί επίσης να καλύπτουν προβλήματα κατανάλωσης. Υπάρχει ένα πρόσθετο δυνητικό σφάλμα αυτοαναφοράς σε μια κατάσταση όπου οι ασθενείς έχουν λάβει θεραπεία αποχής: μπορεί να συγκαλύψουν περιπτώσεις μέτριας κατανάλωσης οινοπνεύματος ενώ ισχυρίζονται ότι είναι απογοητευμένοι. Τα δεδομένα δείχνουν ότι συμβαίνουν όλα αυτά τα σφάλματα αυτοαναφοράς και, επιπλέον, δεν είναι ασυνήθιστα (βλ. Σχόλια από τον Fuller, Workshop για την εγκυρότητα της αυτοαναφοράς στην έρευνα για την αντιμετώπιση του αλκοολισμού, στην υποεπιτροπή έρευνας για την κλινική και τη θεραπεία της επιτροπής αναθεώρησης της ψυχοκοινωνικής έρευνας για το αλκοόλ, στην Ουάσινγκτον, 1986).
Οι Helzer κ.ά. τα αποτελέσματα της μελέτης δείχνουν ελάχιστα οφέλη από τη νοσοκομειακή περίθαλψη του αλκοολισμού, τουλάχιστον για τους σοβαρά αλκοολικούς πληθυσμούς. Στην πραγματικότητα, μόνο μία από τις τέσσερις ομάδες υποκειμένων στη μελέτη έλαβε θεραπεία νοσηλείας αλκοολισμού στο νοσοκομείο. Αυτή η ομάδα είχε το χαμηλότερο ποσοστό διαγραφής - μεταξύ των επιζώντων, το ήμισυ εκείνου των ιατρικών / χειρουργικών ασθενών. Από αυτούς που έλαβαν θεραπεία στην μονάδα αλκοολισμού, «μόνο το 7% επέζησε και ανακτήθηκε από τον αλκοολισμό» (σελ. 1680). Έτσι οι Helzer κ.ά. απέρριψε αποφασιστικά την αξία της θεραπείας με CD σε μια μελέτη που δεν χορήγησε στην πράξη αυτή τη θεραπεία και στην οποία ο ρυθμός ανάκτησης κάτω από το 10% η θεραπευτική αγωγή ήταν σημαντικά χειρότερη από τα τυπικά ποσοστά αφαίρεσης που δεν ανιχνεύθηκαν μεταξύ των κοινοτικών πληθυσμών με τους οποίους η Vaillant συνέκρινε την νοσηλευμένη ομάδα [33, σ. 286].
Η επικεντρωμένη εστίαση στις προσδοκίες στην έρευνα CD
Οι έξι μελέτες που αναφέρονται στην εισαγωγή του παρόντος εγγράφου [39-44], ως ομάδα, ανταποκρίθηκαν στις επικρίσεις που τυπικά είχαν τεθεί σε προηγούμενες εργασίες που ανέφεραν αποτελέσματα ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος. Ο καθένας φρόντισε να καθορίσει την αρχική παρουσία ή βαθμό αλκοολισμού, χρησιμοποιώντας το σύστημα ταξινόμησης του Jellinek [21] ή τα μέτρα αλκοολικής εξάρτησης (που ορίζονται είτε ως ένα συγκεκριμένο σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από συμπτώματα απόσυρσης είτε διαφορετικά με βάση τον αριθμό των συμπτωμάτων στην εξάρτηση από το αλκοόλ) [15,58,59]. Οι μελέτες πρόσθεσαν ότι ήταν προσεκτικοί για τον καθορισμό της μέτριας ή μη πρόκλησης κατανάλωσης οινοπνεύματος και βασίστηκαν σε συνδυασμούς μέτρα για την επιβεβαίωση της μέτριας κατανάλωσης αλκοόλ, περιλαμβανομένων των διασυνοριακών συνεντεύξεων, των βιολογικών εξετάσεων και του νοσοκομείου και άλλων αρχεία.
Πέντε από τις έξι μελέτες - καθώς και η διαπίστωση ότι οι αλκοολικοί ή αλκοολούχα εξαρτώμενα άτομα έκαναν επίτευξη ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ - δεν βρέθηκε καμία σχέση μεταξύ της σοβαρότητας της εξάρτησης από το αλκοόλ και του CD αποτελέσματα. Στην έκτη μελέτη, ο McCabe [39] ταξινόμησε τα θέματα σε σχέση με το γάμμα, το δέλτα (ανικανότητα απόκρουσης), και ελπίδα (αλκοόλ) [21], αλλά δεν σχετίζονταν με την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ διαγνώσεις. Όλα τα μαθήματα, ωστόσο, πληρούν τις προϋποθέσεις για μία από τις τρεις κατηγορίες αλκοολισμού, και 17 από τα 19 άτομα στο η ύφεση είχε ταξινομηθεί γάμμα ή δέλτα αλκοολικοί, ενώ 11 από αυτούς που είχαν υποβληθεί σε ύφεση ελέγχονταν πότες.
Οι μελέτες εξέτασαν επίσης άλλες επικρίσεις κατά της προηγούμενης έρευνας CD, όπως η αντοχή των αποτελεσμάτων ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος. Οι McCabe [39] και Nordström και Berglund [40] ανέφεραν τα στοιχεία παρακολούθησης που εκτείνεται από 16 χρόνια έως και δύο δεκαετίες. Και στις δύο περιπτώσεις, ο αριθμός των μακροχρόνιων ατόμων ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ υπερέβη τους αποχήτες. Όλες οι υποθέσεις του Nordström και του Berglund ορίστηκαν ως εξαρτώμενες από το αλκοόλ και ακόμη και τα άτομα που είχαν υποβληθεί σε παρενέργειες στο παρελθόν ήταν πιο πιθανό να είναι ελεγχόμενοι πότες παρά να απέχουν. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η εκτίμηση του Rychtarik et al. [41] σχετικά με τους χρόνιους αλκοολικούς που υποβάλλονται σε θεραπεία είτε με α η αποχή ή ο στόχος των CD διαπίστωσε ότι σε 5-6 χρόνια μετά τη θεραπεία, το 20% έγινε αφαιρετικό και 18% ελεγχόμενο πότες.
Δύο από αυτές τις μελέτες CD, από τον Elal-Lawrence et al. [43] και Orford και Keddie [42], εφάρμοσαν επίσης εξελιγμένα ερευνητικά σχέδια σε συγκρίσεις της θεραπείας με CD και της αποχής και των αποτελεσμάτων. Και οι δύο μελέτες έρχονται σε αντίθεση με τις επιδράσεις των πεποιθήσεων και των προσδοκιών των ασθενών με αντικειμενικά μέτρα εξάρτησης από το αλκοόλ και θεωρούν ότι ο πρώτος είναι πιο σημαντικός για τα αποτελέσματα απ 'ό, τι τα τελευταία. Η έμφαση στις προσδοκίες και την αλκοολική συμπεριφορά αποτέλεσε το επίκεντρο της ψυχολογικής έρευνας στον αλκοολισμό και φαίνεται να συνιστά ένα σημαντικό συστατικό της θεωρίας και της θεραπείας του αλκοολισμού. Μια μεγάλη έρευνα, για παράδειγμα, εξέτασε τις υπερβολικές προσδοκίες για συναισθηματική ανακούφιση και άλλα οφέλη από τους αλκοολικούς και τους βαριούς πότες αναμένουν από το να πίνουν [60,61].
Επιπλέον, η έρευνα σχετικά με τις προσδοκίες εστιάστηκε στις επιπτώσεις τους στην επιθυμία και την υποτροπή. Οι Marlatt et αϊ. [62], σε μια κλασική μελέτη, βρήκαν ότι οι αλκοολικοί γάμμα έπιναν περισσότερο όταν πίστευαν ότι καταναλώνουν αλκοόλ (αλλά δεν ήταν) παρά όταν έπιναν πραγματικά αλκοόλ (αλλά πίστευαν ότι δεν ήταν). Έρευνες αυτού του είδους έδειξαν σαφώς ότι «ό, τι αλκοολικοί νομίζω οι επιδράσεις του αλκοόλ στη συμπεριφορά τους επηρεάζουν αυτή τη συμπεριφορά τόσο πολύ όσο και περισσότερο από τις φαρμακολογικές επιδράσεις του φαρμάκου... Οι προσδοκίες σχετίζονται με την επιθυμία και την απώλεια ελέγχου, διότι στην πράξη υπάρχουν πολλοί αλκοολικοί συνυπολογίστε την άποψη ότι η λαχτάρα και η απώλεια ελέγχου είναι καθολικές μεταξύ των εξαρτώμενων από το αλκοόλ άτομα [54]. Παρόλο που οι συντάκτες αυτής της παρατήρησης υπερασπίστηκαν την αποχή ως τον κατάλληλο στόχο στη θεραπεία, οι ιδέες που εξέφρασαν φαίνεται να υποστηρίζουν την ιδέα ότι πείθοντας τους ανθρώπους που μπορούν ή δεν μπορούν να ελέγξουν πότες (ή τις προηγούμενες καταδίκες των ασθενών από την άποψη αυτή) θα επηρέαζαν σημαντικά την ελεγχόμενη κατανάλωση οινοπνεύματος αποτελέσματα.
Με βάση ακριβώς αυτή την υπόθεση, οι Heather et al. [63] διαπίστωσαν ότι όσοι πιστεύουν στο αξίωμα ενός ποτού και στη συνέχεια μεθυσμένος ήταν λιγότερο πιθανό από τους άλλους αλκοολικούς να πίνουν μέτρια μετά τη θεραπεία. Η Heather και οι συνάδελφοί του [64] ανέφεραν επίσης ότι οι πεποιθήσεις των υποκειμένων σχετικά με τον αλκοολισμό και τα ιδιαίτερα προβλήματά τους σχετικά με το πόσιμο επηρέασαν σημαντικά τους ασθενείς που υποτροπιάζουν και οι οποίοι διατηρούν πόσιμο χωρίς βλάβη, ενώ η σοβαρότητα της εξάρτησης από το αλκοόλ των ασθενών δεν. Elal-Lawrence et αϊ. [43] Επίσης, διαπιστώθηκε ότι το αποτέλεσμα της θεραπείας του αλκοολισμού συνδέεται στενότερα με τις ίδιες τις γνωστικές και συμπεριφορικές αντιλήψεις των ασθενών τον προσανατολισμό, τις προσδοκίες συμπεριφοράς στο παρελθόν, την εμπειρία της αποχής και την ελευθερία να έχει τη δική του επιλογή στόχου " (Π. 46), ενώ οι Orford και Keddie [42] βρήκαν υποστήριξη για την ιδέα ότι τα αποτελέσματα αποχής ή ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος είναι σχετικά πιθανά «όσο περισσότερο το άτομο είναι πεπεισμένο ότι ένας στόχος είναι εφικτός» (σελ. 496).
Οι μελέτες που συζητήθηκαν σε αυτό το τμήμα συνολικά αντιπροσωπεύουν ένα κίνημα σε μια νέα εποχή διεπιστημονικής έρευνας. Αυτό δεν σημαίνει ότι είναι απρόσβλητο από την κριτική. Οι ορισμοί της εξάρτησης από το αλκοόλ και του αλκοολισμού ποικίλλουν από τη μία μελέτη στην άλλη και, επιπλέον, στη διαχρονική έρευνα [39,40] κατασκευάστηκαν μετά την εκδήλωση. Ωστόσο, η χρήση διαφορετικών κριτηρίων για τον εντοπισμό των αλκοολικών είναι τυπική στον τομέα και μπορεί να μην είναι κακό, καθώς οι διαφορετικές διαστάσεις της σοβαρότητας του αλκοολισμού δίνουν διαφορετικές ιδέες και οφέλη. Οι ελεγχόμενες μελέτες για τη θεραπεία της καρδιαγγειακής νόσου και της αποχής [41-43], από την άλλη πλευρά, υποφέρουν από την πολυπλοκότητα των συμπερασμάτων που αποκαλύπτουν. δεν προσφέρουν απλά κριτήρια για την πρόβλεψη της ελεγχόμενης κατανάλωσης. Ωστόσο, τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δεν μπορούν να απορριφθούν με καλή πίστη, καθώς οι ερευνητικές παρεκκλίσεις εντοπίζονται σε παραπλανητικά ή ανεπαρκή ερευνητικά σχέδια.
Η Πολιτιστική Ανάλυση της Έρευνας, της Θεραπείας και της Ύφεσης στον Αλκοολισμό
Ίσως η μεταβαλλόμενη εμπειρική υποστήριξη για ελεγχόμενη κατανάλωση να είναι ένα μοντέλο επιστήμης στο οποίο τα στοιχεία συλλέγονται και ερμηνεύονται μέχρις ότου μια υπόθεση κερδίσει επαρκή υποστήριξη για να γίνει η κυρίαρχη θεωρία. Από αυτή την άποψη, οι απόψεις μπορούν να δουν - είδαν εμπρός και πίσω για κάποιο χρονικό διάστημα, αλλά κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας όλο το σώμα των αποδεικτικών στοιχείων προχωρά προς μια αναδυόμενη επιστημονική συναίνεση που ξεπερνά κάθε συνιστώσα υπόθεση. Η καταπολέμηση αυτής της έννοιας της συσσωρευμένης επιστημονικής προόδου στην ύφεση του αλκοολισμού είναι ότι κάθε πλευρά της συζήτησης υποστηρίζει ταυτόχρονα το μανδύα της αναδυόμενης επιστημονικής πραγματικότητας-δηλ. ότι τα ευρήματα ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ αντιπροσωπεύουν την ανατροπή ενός πλέον ξεπερασμένου υποδείγματος ασθένειας [65], και ότι η απόρριψη απροκάλυπτων ευρημάτων ελεγχόμενης κατανάλωσης αφήνει μια καθαρή επιστημονική βάση δεδομένων που δείχνει σαφώς προς την αντίθετη κατεύθυνση [31,32,36].
Από αυτή την προοπτική, είναι αμφίβολο ότι αυτή η συζήτηση θα επιλυθεί βάσει αποφασιστικών αποδεικτικών στοιχείων. Επομένως, ένα εναλλακτικό πρότυπο αυτής της συζήτησης είναι ότι κάθε πλευρά αντιπροσωπεύει μια διαφορετική πολιτισμική άποψη, όπου ο πολιτισμός μπορεί να προσδιοριστούν με όρους παραδοσιακούς εθνικούς και εθνικούς, αλλά και από άποψη επαγγελματικών και επιστημονικών πολιτισμών.
Επιστημονικά πλαίσια για την ερμηνεία των επεξηγηματικών πολιτισμών
Οι επιστήμονες με διαφορετικές απόψεις και εργάζονται σε διαφορετικές εποχές μπορεί να μην αξιολογούν τα ίδια ερωτήματα όσον αφορά συγκρίσιμα μέτρα. Η εξέλιξη στο Helzer et al. [35 μελέτη από τις εκθέσεις Rand [14,15] προτείνει μια πλήρη μετατόπιση του σύλληψη από το τι είναι ένας ελεγχόμενος πότης σημαίνει μεταξύ έρευνας που διεξήχθη στη δεκαετία του 1970 και τη δεκαετία του '80. Μία μόνο περίοδος βαριάς κατανάλωσης αλκοόλ (που περιελάμβανε μόλις 4 ημέρες) κατά τα προηγούμενα 3 χρόνια ήταν επαρκής για να αποκλείσει τους υποκείμενους στο Helzer et al. μελέτη από την κατηγορία μέτριας κατανάλωσης. Ταυτόχρονα, η κατανάλωση οτιδήποτε λιγότερο από κατά μέσο όρο 10 μηνών ετησίως κατά τη διάρκεια αυτών των ετών απαγόρευε επίσης τα άτομα ως μέτριους πότες. Και τα δύο αυτά σημεία διακοπής για ελεγχόμενη κατανάλωση διέφεραν δραστικά από αυτά που επιβλήθηκαν στις εκθέσεις Rand.
Ίσως μια ακόμη πιο έντονη αντίθεση με τον Helzer et al. Και άλλους τρέχοντες ορισμούς και αντιλήψεις για ελεγχόμενη κατανάλωση και η άφεση παρέχεται στην έκθεση Goodwin et al. [13] σχετικά με 93 αλκοολικούς εγκληματίες οκτώ χρόνια μετά την απελευθέρωσή τους φυλακή. Goodwin et αϊ. διαπίστωσε ότι «η συχνότητα και η ποσότητα της κατανάλωσης μπορεί να παραλειφθεί χωρίς να επηρεαστεί η διάγνωση [του αλκοολισμού]» (σελ. 137). Αντίθετα, τα μέτρα τους επικεντρώθηκαν στην υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ, την απώλεια ελέγχου και τις νομικές συνέπειες και τα κοινωνικά προβλήματα που συνδέονται με την κατανάλωση αλκοόλ. Αυτή η μελέτη ταξινόμησε 38 κρατούμενους σε διαγραφή: 7 ήταν απογοητευμένοι και 17 ταξινομούνται ως μέτριοι πότες (πίνοντας τακτικά ενώ «σπάνια παίρνουν μεθυσμένος»). Επίσης, ταξινομούνται ως ύφεση ήταν οκτώ άνδρες που βρέθηκαν τακτικά τα Σαββατοκύριακα και άλλοι έξι που είχαν μεταπηδήσει από τα οινοπνευματώδη ποτά σε μπύρα και ακόμα «έπιναν σχεδόν καθημερινά και μερικές φορές υπερβολικά ". Ωστόσο, κανένας από αυτούς τους άνδρες δεν είχε αντιμετωπίσει κοινωνικά, εργασιακά ή νομικά προβλήματα που σχετίζονται με το αλκοόλ τα προηγούμενα 2 χρόνια.
Οι Goodwin et αϊ. μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι ασυμβίβαστη με την ανάλυση όποιος σύγχρονες απόψεις για τον αλκοολισμό. Η έννοια του αλκοολισμού έχει γίνει πιο αυστηρά ορισμένη ως μια αυτοσεβαστική οντότητα, έτσι ώστε να μην υπάρχει κλινικό μοντέλο δέχεται την ιδέα ότι ο αλκοολικός σε ύφεση μπορεί να μειώσει τα αλκοολικά συμπτώματα ενώ πίνει τακτικά ή βαριά. Παραδείγματος χάριν, η μία μελέτη έκβασης στην περίοδο μετά την Ραντ που παραθέτει ο Taylor et al. [36] που παρείχαν υποστήριξη για ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ από τους Gottheil et al. [30], ορίστηκε η ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ ως πόση σε όχι περισσότερο από 15 από τις τελευταίες 30 ημέρες με όχι μέθη. Goodwin et αϊ. αντί να ερμηνεύσουν τα δεδομένα τους με μια υπαρξιακή άποψη της ζωής των υποκειμένων τους. Δηλαδή, τα υποκείμενα βελτίωσαν σημαντικά τη ζωή τους με πολύ κεντρικά και συγκεκριμένα μέτρα: ιδιαίτερα η αντικοινωνική ομάδα δεν έχει πλέον συλληφθεί ή έχει υποστεί άλλα προβλήματα όταν είναι μεθυσμένος με τρόπο που είχε προηγουμένως υποστεί βλάβη οι ζωές τους. (Nordström και Berglund [66] παρουσιάζουν μια συζήτηση σχετικά με την «άτυπη» κατάχρηση οινοπνεύματος σε βελτιωμένους αλκοολικούς τύπου ΙΙ.)
Ο καθορισμός των Helzer, Robins et al. [35] και τα ευρήματα σχετικά με την ύφεση στον αλκοολισμό έρχονται σε αντίθεση με τους ίδιους δύο επικεφαλής ερευνητές (Robins, Helzer et al. [67]) αξιοσημείωτη έρευνα με ναρκομανείς. Στη μελέτη τους για αμερικανούς στρατιώτες που είχαν εθιστεί στα ναρκωτικά στο Βιετνάμ, αυτοί οι ερευνητές ρώτησαν την ερώτηση «Η ανάκαμψη από τον εθισμό απαιτούν αποχή; Τα συμπεράσματά τους: «Οι μισοί από τους ανθρώπους που είχαν εθιστεί στο Βιετνάμ χρησιμοποίησαν ηρωίνη κατά την επιστροφή τους, αλλά μόνο το ένα όγδοο έγινε ηρωίνη. Ακόμη και όταν η ηρωίνη χρησιμοποιήθηκε συχνά, δηλαδή περισσότερο από μία φορά την εβδομάδα για μεγάλο χρονικό διάστημα, μόνο οι μισοί από όσους την χρησιμοποίησαν συχνά έγιναν αναγνωρισμένοι »(σελ. 222—223). Η αποχή, βρήκαν, δεν ήταν απαραίτητη - μάλλον, ήταν ασυνήθης-Για τους ανακτημένους εθισμένους.
Η ελεγχόμενη χρήση ηρωίνης από πρώην εθισμένους (πράγματι, η ελεγχόμενη χρήση ηρωίνης από οποιονδήποτε) θα μπορούσε να θεωρηθεί ως πιο ριζοσπαστικό αποτέλεσμα από την επανάληψη της ελεγχόμενης κατανάλωσης από τους αλκοολικούς. Η εικόνα του εθισμού στην ηρωίνη είναι μια επίμονα μεγάλη ανάγκη και πρόσληψη του φαρμάκου. Έτσι, αν και οι βετεράνοι θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν το φάρμακο για να γίνουν μεθυσμένοι περισσότερο από μία φορά την εβδομάδα, οι Robins et al. θα μπορούσαν να τα ταξινομήσουν ως μη εθισμένους όταν αυτοί οι χρήστες αποφεύγουν τακτικά χωρίς δυσκολία. Αυτό είναι ένα πολύ διαφορετικό μοντέλο ύφεσης από αυτό το Helzer et al. εφαρμοστεί στον αλκοολισμό. Φαίνεται ότι κυριαρχούν διαφορετικοί ερμηνευτικοί πολιτισμοί για τον εθισμό στα ναρκωτικά και τον αλκοολισμό, αν και υπήρχε πάντα αφθονία τα στοιχεία από τη νατουραλιστική έρευνα που οι αλκοολικοί οι οποίοι εθιστούν την ηρωίνη - συχνά εισέρχονται εθελοντικά και αποσύρονται από περιόδους βαριάς χρήσης ναρκωτικών χρήση [61]. Είναι ενδιαφέρον ότι μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στη θεωρία και την έρευνα του αλκοολισμού ήταν η ανάπτυξη ενός μοντέλου εξάρτησης από το αλκοόλ με βάση την έντονη περιόδους έντονης κατανάλωσης αλκοόλ και εμφάνιση συμπτωμάτων απόσυρσης κατά την διακοπή της κατανάλωσης αλκοόλ [49] - αντίγραφο του εθισμού στα ναρκωτικά ή της εξάρτησης από τα ναρκωτικά μοντέλο.
Καλλιέργειες επεξεργασίας
Μια από τις αξιοσημείωτες πτυχές των μελετών Rand ήταν ότι τόσο πολύ ελεγχόμενο πόσιμο εμφανίστηκε σε ένα πληθυσμό ασθενών που αντιμετωπίζεται σε κέντρα όπου η αποχή σχεδόν σίγουρα τονίζεται ως η μόνη αποδεκτό στόχο. Η πρώτη έκθεση Rand αντιπαραστάθηκε με εκείνους που είχαν ελάχιστη επαφή με τα κέντρα θεραπείας και αυτούς που έλαβαν ουσιαστική θεραπεία. Μεταξύ της ομάδας με ελάχιστη επαφή που επίσης δεν παρακολούθησε την ΑΑ, το 31% ήταν κανονικοί πότες στους 18 μήνες και Το 16% ήταν απογοητευτικό, ενώ μεταξύ εκείνων που είχαν ελάχιστη επαφή και παρακολούθησαν την ΑΑ, δεν υπήρχε φυσιολογικό πότες. Αρκετές άλλες μελέτες έχουν βρει λιγότερη επαφή με τους οργανισμούς θεραπείας ή η ΑΑ συνδέεται με μεγαλύτερη συχνότητα των αποτελεσμάτων CD [12,29,68]. Παρομοίως, κανένας από τον κλινικό πληθυσμό της Vaillant δεν έγινε ελεγχόμενος πότης. μεταξύ εκείνων του κοινοτικού πληθυσμού που το έκαναν, κανένας δεν βασίστηκε σε πρόγραμμα θεραπείας.
Pokorny et αϊ. [10], αφετέρου, σημείωσαν με έκπληξη ότι βρήκαν τόσο πολύ ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία σε έναν θάλαμο, γεγονός που οδήγησε στην άποψη ότι η διαρκής αποχή ήταν απολύτως απαραίτητη. Στο Pokorny et αϊ. μελέτη, η αποχή ήταν η τυπική μορφή ύφεσης αμέσως μετά την απόρριψη, ενώ η ελεγχόμενη κατανάλωση έγινε πιο εμφανής ο περισσότερος χρόνος που είχε περάσει από τη θεραπεία. Αυτό το πρότυπο υποδηλώνει ότι πιο ελεγχόμενη κατανάλωση θα εμφανιστεί όσο μεγαλύτεροι ασθενείς διαχωρίζονται από τις ρυθμίσεις αποχής και τις κουλτούρες. Σε μια ασυνήθιστα μεγάλη (δεκαπενταετής) παρακολούθηση που αναφέρθηκε στη δεκαετία του 1970, ο Hyman [69] βρήκε ότι πολλοί θεραπευμένοι αλκοολικοί έπιναν καθημερινά χωρίς προβλήματα, όπως απέφυγαν (σε κάθε περίπτωση το 25% των σωζόμενων ασθενών). Αυτά και άλλα ευρήματα από τις πρόσφατες μακροπρόθεσμες μελέτες παρακολούθησης [39,40] έρχονται σε άμεση αντίθεση με την ιδέα ότι η ελεγχόμενη κατανάλωση γίνεται πιο λιγο πιθανόν κατά τη διάρκεια της ζωής.
Παρόμοιες αυξήσεις στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ με την πάροδο του χρόνου παρατηρήθηκαν επίσης σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία συμπεριφοράς για ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ [41]. Η θεωρητική ερμηνεία αυτών των δεδομένων είναι ότι οι ασθενείς βελτιώνουν με την πρακτική τους τη χρήση των τεχνικών που έχουν διδαχθεί στη θεραπεία. Μία ερμηνεία, ωστόσο, μπορεί να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμες αυξήσεις στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ μετά από τα δύο είδη θεραπείας: οι μακρύτεροι άνθρωποι είναι εκτός θεραπείας οποιουδήποτε είδους, τόσο πιο πιθανό είναι να αναπτύξουν νέες ταυτότητες διαφορετικές από αυτές του αλκοολούχου ή ασθενούς και έτσι να επιτύχουν ένα κανονικό πρότυπο κατανάλωσης οινοπνεύματος. Αυτό το μοτίβο δεν θα εμφανιστεί, βέβαια, όταν οι ασθενείς συνεχίζουν να συμμετέχουν (ή στη συνέχεια να συμμετέχουν) στα πρότυπα προγράμματα αποχής. Για παράδειγμα, σχεδόν όλοι οι ασθενείς στη μελέτη Sobells εισήλθαν αργότερα σε προγράμματα αποχής, ως αποτέλεσμα των οποίων πολλοί ασθενείς απέρριψαν ενεργά την ελεγχόμενη κατανάλωση οινοπνεύματος και τους θεραπευτές που τους δίδαξαν όταν τους ζητήθηκε αργότερα [70].
Ο Nordström και ο Berglund διαπίστωσαν ότι οι αποστολείς ανέφεραν μικρότερο έλεγχο της συμπεριφοράς και λιγότερη κοινωνική σταθερότητα. Σε αυτή τη μακροπρόθεσμη μελέτη παρακολούθησης ενός πληθυσμού που υποβλήθηκε σε θεραπεία, τα αποτελέσματα της αποχής εξουδετερώθηκαν αρχικά και εκείνων που έγιναν ελεγχόμενοι πότες παρουσίασαν μικρή βελτίωση μετά τη θεραπεία, παρά τα πλεονεκτήματα (όπως η κοινωνική σταθερότητα) που συνήθως προβλέπουν ευνοϊκή θεραπεία αποτελέσματα. Ωστόσο, η πλειοψηφία των ατόμων που πέτυχαν την υποχώρηση μετατοπίστηκαν σταδιακά από την κατάχρηση οινοπνεύματος στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ, στις περισσότερες περιπτώσεις 10 και πλέον έτη μετά τη θεραπεία. Δεδομένου ότι η μέση ηλικία εμφάνισης της προβληματικής κατανάλωσης ήταν σχεδόν 30 ετών, ενώ η θεραπεία ακολουθούσε το κατά μέσο όρο 5 χρόνια αργότερα, οι διαφορές CD εμφανίστηκαν προφανώς συχνότερα όταν τα άτομα ήταν 50 και 60 ετών χρονών. Πράγματι, αυτό αντιστοιχεί στην ηλικιακή περίοδο κατά την οποία ένας μεγάλος αριθμός ανεπιθύμητων ποτών δείχνει ύφεση για τα προβλήματα κατανάλωσης [71]. Κατά μία έννοια, τα θέματα του Nordström και Berglund φαίνεται να βασίζονται στην κοινωνική τους σταθερότητα και εσωτερική συμπεριφορικού προσανατολισμού για την απόρριψη των εισροών θεραπείας και για να επιμείνουμε στην κατανάλωσή τους μέχρι να εξασθενήσουν ηλικία.
Οι αναλύσεις των Elal-Lawrence et αϊ. [42] και από τους Orford και Keddie [43] προτείνουν διάφορες δυνατότητες για τη μείωση της ελεγχόμενης κατανάλωσης μέσω της συμμετοχής σε προγράμματα αποχής. Ο Elal-Lawrence υπογράμμισε την καλοσύνη του αγώνα μεταξύ του στόχου της θεραπείας και των πεποιθήσεων των ασθενών και εμπειρίες: όταν αυτά ευθυγραμμίστηκαν, οι ασθενείς πέτυχαν καλύτερα είτε στην αποχή είτε στην αποχή ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ όταν ήταν αντίθετοι, η υποτροπή ήταν πολύ πιθανή. Σε αυτή την περίπτωση, αναγκάζοντας ένα άτομο που δεν δέχεται την αποχή σε ένα πλαίσιο θεραπείας που δέχεται μόνο η αποχή μπορεί να εξαλείψει την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ, αλλά θα έχει μικρή επίδραση στους αριθμούς που επιτυχώς απέχω. Οι Orford και Keddie, από την άλλη πλευρά, τόνισαν κυρίως την πειθώ των ασθενών ότι μπορούν να επιτύχουν το ένα ή το άλλο στόχο. Σε αυτό το μοντέλο, όσο πιο έντονη και συνεπής είναι η προσπάθεια πειθαρχίας προς ένα είδος αποτελέσματος, τόσο μεγαλύτερη θα είναι η επικράτηση αυτού του αποτελέσματος.
Helzer et αϊ. [35] παρουσίασαν ως μία πιθανότητα στην έρευνά τους ότι «Για κάθε αλκοολικό που είναι ικανός να πίνει μέτρια, αλλά δεν είναι σε θέση να απογοητεύσουν, οι προσπάθειες θεραπείας που απευθύνονται μόνο στον τελευταίο στόχο θα είναι καταδικασμένες αποτυχία "(σελ. 1678). Αυτοί οι ερευνητές δεν υποστήριξαν επαρκώς την ιδέα αυτή με το σκεπτικό ότι τόσο λίγοι ασθενείς πέτυχαν τον ορισμό της μελέτης για μέτρια κατανάλωση αλκοόλ, αν και κανένας δεν ενθαρρύνθηκε να το κάνει. Με άλλα λόγια, η έρευνά τους δεν έλεγξε άμεσα αυτήν την ιδέα ως υπόθεση. Ωστόσο, το απόλυτο ποσοστό απόσυρσής τους για όσους αντιμετωπίζουν αλκοολισμό 7% μπορεί να θεωρηθεί αποδεικτικό στοιχείο ότι η συμβατική θεραπεία αποθαρρύνει τα αποτελέσματα της μη αποχής χωρίς να αυξήσει την αποχή.
Οι Sanchez-Craig και Lei [72] συνέκριναν την επιτυχία της αποχής και της θεραπείας με CD για προβληματικούς πότες με ελαφρύτερη και βαρύτερη κατανάλωση. Διαπίστωσαν ότι οι ελαφρύτεροι πότες προβλημάτων δεν διέφεραν στα επιτυχή αποτελέσματα μεταξύ των δύο θεραπειών, αλλά ότι οι βαρύτεροι πότες βοήθησαν καλύτερα στη θεραπεία CD. Η θεραπεία αποχής δεν κατάφερε γενικά να ενθαρρύνει την αποχή από οποιαδήποτε ομάδα, ενώ μείωσε την πιθανότητα οι βαρύτεροι πότες να γίνουν μετριοπαθείς πότες. Σε αντίθεση με τις άλλες πρόσφατες μελέτες που αναφέρθηκαν εδώ ότι έχουν βρει ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ σε ασθενείς που εξαρτώνται από το αλκοόλ η μελέτη αυτή περιοριζόταν σε «πονοκεφάλους που αντιμετώπιζαν προβλήματα πρώιμης φάσης» και ταξινομούσαν τα θέματα σύμφωνα με την αναφερόμενη από τον εαυτό τους πόση επίπεδα. Παρ 'όλα αυτά, μια μεταγενέστερη ανασκόπηση των δεδομένων (Sanchez-Craig, ιδιωτική επικοινωνία, 24 Νοεμβρίου 1986) βρήκε ότι τα ίδια αποτελέσματα που διατηρήθηκαν για το επίπεδο της εξάρτησης από το αλκοόλ, συμπεριλαμβανομένων ορισμένων πότες με υψηλά επίπεδα ΕΞΑΡΤΗΣΗ.
Ο Μίλερ [73] παρουσίασε μια θεωρητική ανασκόπηση των θεμάτων κινητοποίησης στη θεραπεία. Η συμβατική θεραπεία αλκοολισμού υπαγορεύει τους στόχους και απορρίπτει τις αυτοαξιολογήσεις από τους πελάτες - όπως ότι μπορούν να μετριάσουν την κατανάλωσή τους - που έρχονται σε αντίθεση με την επικρατούσα φιλοσοφία θεραπείας. Ένα σύνολο πειραματικών και κλινικών στοιχείων δείχνει ότι μια τέτοια προσέγγιση επιτείνει την αυτο-αποτελεσματικότητα των ασθενών [74,75] και αυτή η δέσμευση για δράση ενισχύεται αντ 'αυτού όταν η θεραπεία δέχεται και ενισχύει τις αντιλήψεις των πελατών και την προσωπική στόχων. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών αρνείται ή αποδείξει ότι δεν μπορεί να συνεργαστεί με την επιμονή στα συμβατικά προγράμματα θεραπείας που απέχουν. Στη συνέχεια η θεραπεία ορίζει αυτό ως αποτυχία και, παραδόξως, αποδίδει την αποτυχία στην απουσία κίνητρου ασθενούς.
Καλλιέργειες και άρνηση μη θεραπείας
Άλλα δεδομένα υποστηρίζουν την ιδέα ότι η μικρότερη συμμετοχή στη θεραπεία είναι ένας θετικός προγνωστικός δείκτης ελεγχόμενης χρήσης. Robins et αϊ. [67] διαπίστωσαν ότι η μεγάλη πλειοψηφία των πρώην ναρκωτικών εθισμένων υποκειμένων ελεγχόταν ή περιστασιακά χρήστες ηρωίνης, ενώ οι Helzer et al. [35] διαπιστώθηκε ότι η ελεγχόμενη κατανάλωση ήταν σχεδόν ανύπαρκτη μεταξύ των αλκοολικών ασθενών. Τα υποκείμενα των Helzer et al. Ήταν όλα νοσηλευόμενα, ενώ τα άτομα στο Robins et al. σπάνια υποβλήθηκαν σε θεραπεία. Πράγματι, ο Robins et al. ολοκλήρωσαν την εργασία τους με την ακόλουθη παράγραφο:
Σίγουρα τα αποτελέσματά μας είναι διαφορετικά από αυτά που περιμέναμε με διάφορους τρόπους. Είναι δυσάρεστη η παρουσίαση αποτελεσμάτων που διαφέρουν τόσο πολύ από την κλινική εμπειρία με τους εξαρτημένους στη θεραπεία. Αλλά δεν πρέπει κανείς εύκολα να υποθέσει ότι οι διαφορές οφείλονται εξ 'ολοκλήρου στο ειδικό μας δείγμα. Μετά από όλα, όταν οι βετεράνοι χρησιμοποίησαν ηρωίνη στις Ηνωμένες Πολιτείες δύο έως τρία χρόνια μετά το Βιετνάμ, μόνο ένας στους έξι ήρθε στη θεραπεία. (Π. 230)
Ο Waldorf [76] βρήκε την κυριότερη διαφορά μεταξύ των τοξικομανών οι οποίοι πέτυχαν ύφεση μόνοι τους ή τους μέσω της θεραπείας ήταν ότι οι τελευταίοι θεωρούσαν απαραίτητη την αποχή, ενώ οι πρώτοι προσπάθησαν συχνά ναρκωτικά πάλι.
Goodwin et αϊ. [13], στην εύρεση ενός μη αφαιρετικού ποσοστού διαγραφής 33% μεταξύ των αλκοολικών που δεν έχουν υποστεί αγωγή (ποσοστό που υποβαθμίζει τα ποσοστά κατανάλωσης μη όπως οι Davies [1] και οι εκθέσεις Rand [14,15]), είχαν επίσης επίγνωση ότι τα αποτελέσματά τους παραβίαζαν τους κανόνες θεραπείας και σοφία. Οι ερευνητές ζήτησαν μια άλλη εξήγηση "αντί να συμπεράνει ότι η θεραπεία είχε αρνητικές επιπτώσεις στους αλκοολικούς", ενώ σημειώνοντας «συμπτωματικά ο αλκοολισμός που δεν έχει υποστεί αγωγή μπορεί να είναι εξίσου σοβαρός» με αυτό που οδηγεί ορισμένους σε θεραπεία (Π. 144) (τα άτομα σε αυτή τη μελέτη κατηγοριοποιήθηκαν ως «μονοσήμαντοι αλκοολικοί»). Goodwin et αϊ. ωστόσο, δεν ανέφερε πώς οι αλκοολικοί που δεν είχαν υποστεί αγωγή διέφεραν από τους αλκοολικούς που είχαν υποστεί αγωγή με τρόπους που επηρέασαν τα αποτελέσματα. Η ομάδα των εγκληματιών που ο Goodwin et al. μελετηθεί φαινόταν ιδιαίτερα απίθανο να δεχτεί θεραπευτικούς και συμβατικούς στόχους θεραπείας. Η πιθανότητα είναι ότι αυτή η θεραπευτική αναπήδηση συνέβαλε στην ασυνήθιστα υψηλή συχνότητα CD τους.
Η κυνική σοφία είναι ότι εκείνοι που αρνούνται να αναζητήσουν θεραπεία ασκούν άρνηση και δεν έχουν καμία πιθανότητα ύφεσης. Roizen et αϊ. [77] εξέτασε την ύφεση των προβλημάτων κατανάλωσης αλκοόλ και των συμπτωμάτων αλκοολισμού σε έναν γενικό πληθυσμό ανδρών σε δύο σημεία 4 ετών. Υπήρχαν τόσο σημαντικά προβλήματα κατανάλωσης όσο και ουσιαστική ύφεση των προβλημάτων κατανάλωσης αλκοόλ για το συγκεκριμένο πληθυσμό. Παρ 'όλα αυτά, όταν οι ερευνητές απομάκρυναν τους αλκοολικούς που έλαβαν θεραπεία, από 521 ανεπιθύμητους πότες μόνο ένα ο οποίος εμφάνισε προβλήματα κατά το πλύσιμο στο σημείο 1, απείχε από 4 χρόνια αργότερα. Η αίθουσα [78] ανέλυσε αυτή και άλλες αινιγματικές αντιφάσεις μεταξύ του αλκοολισμού που εντοπίστηκε στους κλινικούς πληθυσμούς και της κατανάλωσης προβλημάτων που περιγράφεται από έρευνα της έρευνας. Αφού οι θεραπευόμενοι πότες απομακρύνονται από τέτοιες έρευνες, σχεδόν δεν εμφανίζονται κρούσματα του κλασσικού συνδρόμου αλκοολισμού, που ορίζεται ως η αναπόφευκτη συνύπαρξη μιας ομάδας συμπτωμάτων συμπεριλαμβανομένης της απώλειας ελέγχου. Η μη εμφάνιση αυτού του συνδρόμου είναι δεν λόγω της άρνησης των ερωτηθέντων για προβλήματα κατανάλωσης εν γένει, δεδομένου ότι ομολογούν εύκολα μια σειρά από προβλήματα κατανάλωσης αλκοόλ και άλλες κοινωνικά απορριπτόμενες συμπεριφορές.
Στην αίθουσα [78] συζητήθηκε πώς τα ευρήματα αυτά δείχνουν φαινομενικά ότι όλοι όσοι έχουν πλήρως ανεπτυγμένο αλκοολισμό έχουν εισαχθεί σε θεραπεία. Το Mulford [79] εξέτασε συγκρίσιμα δεδομένα που συγκεντρώθηκαν τόσο για τους κλινικούς αλκοολικούς όσο και για τους πονοκεφάλους που αντιμετωπίζουν πρόβλημα με το γενικό πληθυσμό. Ενώ το 67% του κλινικού πληθυσμού ανέφερε τα τρία πιο κοινά κλινικά συμπτώματα του αλκοολισμού από την Αϊόβα Ο δείκτης αλκοολικών σταδίων, το 2% των προβληματικών ποτών έκανε αυτό (το οποίο μεταφράζεται σε ποσοστό γενικού πληθυσμού μικρότερο από 1%). Περίπου τα τρία τέταρτα του κλινικού πληθυσμού ανέφεραν απώλεια ελέγχου, ενώ το ποσοστό του γενικού πληθυσμού ήταν μικρότερο από 1%. Mulford συνοψίζει: «Τα ευρήματα αυτής της μελέτης δείχνουν ότι η επικράτηση των ατόμων στο γενικό ο πληθυσμός που έχει τα συμπτώματα του αλκοολισμού όπως οι κλινικοί αλκοολικοί είναι πιθανώς περίπου 1%, όπως έχει η αίθουσα [78] εικάζεται ". Επιπλέον, ο Mulford υποστήριξε: «Εάν 1,7 εκατομμύρια Αμερικανοί έχουν ήδη αντιμετωπιστεί για αλκοολισμό, φαίνεται ότι δεν υπάρχει ικανοποιητική ανάγκη για περισσότερη θεραπεία αλκοολισμού» (σελ. 492).
Μια πιο ριζική εξήγηση γι 'αυτά τα δεδομένα, βέβαια, είναι ότι οι πιθανοί πότες μπορούν να αναφέρουν μόνο το σύνδρομο του πλήρους αλκοολισμού μετά, και ως αποτέλεσμα του, έχοντας υποβληθεί σε θεραπεία. Στην ανθρωπολογική μελέτη του για τους Αλκοολικούς Ανώνυμους, ο Rudy [80] σημείωσε την τυπική εξήγηση για την πιο σοβαρή και συνεπή συμπτωματολογία που αναφέρθηκε από τα μέλη της ΑΑ σε σχέση με τους πόρους που δεν έχουν πρόβλημα με την ΑΑ είναι ότι οι συνδεδεμένες με την ΑΑ θυγατρικές έχουν περισσότερες επιπλοκές ή ότι έχουν λιγότερους εξορθολογισμούς και καλύτερα αναμνήσεις. Ωστόσο, υπάρχει άλλη πιθανή εξήγηση για αυτές τις διαφορές: τα μέλη της ΑΑ μπορούν να μάθουν τον αλκοολικό ρόλο της ιδεολογίας του ΑΑ το αντιλαμβάνεται »(σελ. 87). Ο Rudy παρατήρησε ότι οι αλκοολικοί από την ΑΑ είναι διαφορετικοί από άλλους αλκοολικούς, όχι επειδή υπάρχουν περισσότεροι «αλκοολικοί γάμμα» ή «αλκοολικοί» εθισμένοι "στην ΑΑ, αλλά επειδή έρχονται να δουν τον εαυτό τους και να ανασυνθέσουν τη ζωή τους αξιοποιώντας τις απόψεις και την ιδεολογία του AA "(σελ. xiv). Ο Rudy ανέφερε τη σύγχυση που έδειξαν τα νέα μέλη της ΑΑ για το αν είχαν υποβληθεί σε αλκοολούχο σκούπισμα-α sine qua non για τον ορισμό ΑΑ του αλκοολισμού. Οι νεοσύλλεκτοι είχαν διδαχθεί γρήγορα ότι ακόμα και το αποτυχία να θυμηθούμε το blackout ήταν στοιχεία για αυτό το φαινόμενο και όσοι έλαβαν ενεργό συμμετοχή στην ομάδα ανέφεραν ομοιόμορφα το σύμπτωμα.
Τα δεδομένα που υποβάλλονται από μελέτες φυσικής ύφεσης υποδηλώνουν ότι οι άρρωστοι πότες, ακόμη και εκείνοι που αναφέρουν σοβαρές τα προβλήματα εθισμού και αλκοολισμού, συχνά επιτυγχάνουν ύφεση - ίσως τόσο συχνά όσο και οι τοξικομανείς και αλκοολικούς. Αυτοί οι πότες μπορούν να χαρακτηριστούν καλύτερα από μια προτίμηση για την αντιμετώπιση των εθιστικών προβλημάτων με τους δικούς τους τρόπους, και όχι με την κλασσική έννοια της άρνησης. Μια μελέτη των Miller et al. [81] φέρει αυτό το ζήτημα της αυτοδιάθεσης και της έκβασης του ασθενούς. Αυτή η μελέτη (όπως άλλοι που συζητήθηκαν σε αυτό το άρθρο) εξέτασε τη σχέση μεταξύ των αποτελεσμάτων του CD και του τη σοβαρότητα της εξάρτησης από το αλκοόλ και τη δυνατότητα ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ από άτομα που εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό πότες. Miller et αϊ. ανέφεραν την παρακολούθηση από 3 έως 8 έτη για προβληματικούς πότες που έλαβαν θεραπεία με CD. Το είκοσι οκτώ τοις εκατό των προβληματικών ποτών ήταν απογοητευτικό σε σύγκριση με μόνο το 15% οι οποίοι έγιναν «ασυμπτωματικοί πότες».
Αυτό το επίπεδο ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ είναι πολύ χαμηλότερο από εκείνο που ανέφερε προηγουμένως ο Μίλερ και ο Χέστερ [23] από τη θεραπεία με CD. Από την άλλη πλευρά, μολονότι τα υποκείμενα ζητήθηκαν με βάση το ότι δεν ήταν σοβαρά αλκοόλ 76% αυτού του δείγματος κρίθηκε ότι εξαρτάται από το αλκοόλ ανάλογα με την εμφάνιση σημείων απόσυρσης και 100% σύμφωνα με την εμφάνιση ανοχής, τα δύο τρίτα ταξινομήθηκαν είτε γάμμα ή δέλτα αλκοολικοί, και τα τρία τέταρτα είχαν φτάσει στα χρόνια ή κρίσιμα στάδια του αναπτυξιακού μοντέλου του Jellinek αλκοολισμός. Ως αποτέλεσμα, 11 από τους 14 ασυμπτωματικούς πότες ήταν σαφώς διαγνωστικοί ως εκδηλώνοντας την εξάρτηση από το αλκοόλ και εννέα ταξινομήθηκαν στην πρόσληψη ως αλκοολικοί γάμοι (3) ή δέλτα (6). Έτσι, αν και ο ρυθμός CD από αυτή τη θεραπεία ήταν ασυνήθιστα χαμηλός, ο πληθυσμός στον οποίο εμφανίστηκε αυτό το αποτέλεσμα ήταν έντονα αλκοολικός, σε αντίθεση με τους τυπικούς πελάτες CD που περιγράφουν ο Miller και ο Hester.
Το έργο του Miller και των συνεργατών του διέφερε από άλλες πρόσφατες μελέτες που αναφέρονται σε αυτό το άρθρο, διαπιστώνοντας ότι το επίπεδο εξάρτησης από το αλκοόλ σχετίζεται στενά με το αποτέλεσμα. Ωστόσο, σύμφωνα με αρκετές από αυτές τις μελέτες, το ισχυρότερο ο μοναδικός προγνωστικός δείκτης ήταν η «αυτο-επισήμανση πρόσληψης» ή η αυτοαξιολόγηση των πελατών. Πράγματι, παρά το υψηλό επίπεδο εξάρτησης από αλκοόλ σε ασυμπτωματικούς πότες, 8 από τους 14 δήλωσαν ότι δεν έχουν πρόβλημα με το πόσιμο! Αυτό που φαίνεται να συνέβη σε αυτή τη μελέτη είναι ότι η άρνηση συχνά πολύ σοβαρών προβλημάτων αλκοόλ σε μια ομάδα που αναγνώρισε την ανάγκη να αλλάξει οι συνήθειες κατανάλωσης ήταν θετικό πρόβλεψη για την επίτευξη ενός πολύ αυστηρού ορισμού της ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ (καμία ένδειξη αλκοολισμού ή εξάρτησης για το 12 μήνες). Άλλες ψυχολογικές έρευνες υποδεικνύουν ότι όσοι θεωρούν ότι τα προβλήματά τους έχουν θεραπευτικά αίτια είναι πιο πιθανό να ξεπεράσουν τα προβλήματα γενικά [83].
Βλέπουμε και στις δύο φυσικές ομάδες και στους ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία που αρνούνται ότι είναι αλκοολικοί, που οι άνθρωποι αρνούνται τακτικά να αναστρέφουν είτε την επισήμανσή τους είτε τους θεραπευτικούς τους στόχους σε άλλους. Η άρνηση αυτή συνδέεται με πολύ βασικούς τρόπους τόσο με την προοπτική όσο και με την πρόγνωση του ατόμου. Επιπλέον, η αναγνώριση αυτής της στάσης ως αντι-θεραπευτικής (όπως με επισήμανση της άρνησης) δεν δικαιολογείται από την έλλειψη επιτυχίας της θεραπείας που αντιβαίνει στις προσωπικές πεποιθήσεις ή στόχους των ασθενών ή σύμφωνα με την αποδεδειγμένη ικανότητα των ανθρώπων να αλλάζουν τη συμπεριφορά τους σύμφωνα με τις δικές τους ατζέντες. Μια μελέτη των ερωτηθέντων σε μια τυπική κοινότητα που δεν προσφέρει σχεδόν καθόλου υπηρεσία CD βρήκε έναν αριθμό ανθρώπων που ανέφεραν ότι είχαν εξαλείψει ένα πρόβλημα κατανάλωσης αλκοόλ χωρίς να εισέλθουν σε θεραπεία [84]. Τα περισσότερα από αυτά τα αυτοθεραπεία είχαν μειώσει την κατανάλωσή τους. Η πλειονότητα αυτών των υποκειμένων, όχι αναπάντεχα, ισχυρίστηκε ότι η ελεγχόμενη κατανάλωση ήταν δυνατή για αλκοολικούς. Μια μεγάλη πλειοψηφία από εκείνους από την ίδια κοινότητα που δεν είχαν ποτέ πρόβλημα κατανάλωσης οινοπνεύματος το σκέφτηκαν η μετριοπάθεια ήταν αδύνατη, την άποψη που είχε μια ακόμη μεγαλύτερη πλειοψηφία που είχε υποβληθεί σε θεραπεία αλκοολισμός.
Εθνικοί πολιτισμοί
Οι εθνικές διαφορές υπάρχουν στις απόψεις της ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ ή τουλάχιστον στην αποδοχή των συζητήσεων για την ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ ως πιθανό αποτέλεσμα. Ο Μίλερ [85] υπογράμμισε ότι τα ευρωπαϊκά ακροατήρια στα οποία μίλησε - ιδίως στη Σκανδιναβία και τη Βρετανία - ήταν ένας κόσμος από εκείνους στις Ηνωμένες Πολιτείες στην πεποίθησή τους ότι η θεραπεία με CD μπορεί να είναι έγκυρη για ακόμη και σοβαρά εξαρτημένη από το αλκοόλ πότες. Σημείωσε παρόμοια ετοιμότητα για χρήση θεραπείας CD σε μη ευρωπαϊκές χώρες όπως η Αυστραλία και η Ιαπωνία. Ο Μίλερ διαπίστωσε ότι μόνο στη Γερμανία μεταξύ των ευρωπαϊκών εθνών επισκέφθηκε, όπου η θεραπεία αλκοολισμού ήταν νοσοκομειακή και σε μεγάλο βαθμό υπό ιατρική παρακολούθηση, έκανε η δέσμευση για αποχή ως μοναδικό στόχο της θεραπείας του αλκοολισμού να προσεγγίσει το κλίμα μέσα Αμερική.
Ο Miller μπορεί να έχει δειγματοληψία σε μη ιατρούς ειδικούς της Βρετανίας και της Σκανδιναβίας (συμπεριλαμβανομένων των ψυχολόγων, κοινωνικοί λειτουργοί και άλλοι) που έδωσαν μια λοξή εικόνα των στάσεων απέναντι στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ χώρες. Για παράδειγμα, οι ιατρικές προσεγγίσεις στη Βρετανία μπορεί να μην διαφέρουν σημαντικά από εκείνες της Αμερικής. Ένα συντακτικό στην κορυφαία βρετανική ιατρική δημοσίευση, Νυστέρι, που ολοκληρώθηκε το 1986 (βασιζόμενοι σε μεγάλο βαθμό στα συμπεράσματα του Helzer et al. [35]) ότι η ιδέα «ότι η αποχή είναι η μόνη γενικά βιώσιμη εναλλακτική λύση για τον συνεχή αλκοολισμό που έχει λάβει πειστική υποστήριξη »[86, Π. 720]. Ορισμένοι Βρετανοί ψυχολόγοι που ευνοούν την έννοια της εξάρτησης από το αλκοόλ ισχυρίστηκαν επίσης ότι σοβαρή εξάρτηση από το αλκοόλ αποκλείει τη δυνατότητα ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ [38
Παρόλα αυτά, οι εθνικές διαφορές στο θέμα αυτό φαίνεται να είναι πραγματικές. Αν και δεν βασίζεται σε συστηματική έρευνα, ο Nathan-behaviorist-ανέφερε ότι «δεν υπάρχει κέντρο αλκοολισμού στις Ηνωμένες Πολιτείες χρησιμοποιώντας την τεχνική [CD θεραπεία] ως επίσημη πολιτική» [16, σ. 1341]. Αυτό θα έρχεται σε αντίθεση με μια έρευνα των βρετανικών εγκαταστάσεων επεξεργασίας [87], που δείχνει ότι το 93% δέχτηκε κατ 'αρχήν την αξία της επεξεργασίας CD, ενώ Το 70% στην πραγματικότητα το προσέφερε (η έρευνα περιελάμβανε Συμβούλια για τον Αλκοολισμό, τα οποία, στις Ηνωμένες Πολιτείες, είναι η μεγαλύτερη έδρα αντιπολίτευσης σε ελεγχόμενες πίνω). Μια έρευνα για τις εγκαταστάσεις επεξεργασίας στο Οντάριο, τον Καναδά - ένα έθνος που επηρεάστηκε όπως ήταν και από τις δύο οδηγίες - αποκάλυψε ένα ενδιάμεσο επίπεδο (37%) αποδοχής ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ προγράμματα [88].
Ο Orford [89] ανίχνευσε ένα γενικό κίνημα στη Βρετανία προς την «εγκατάλειψη του αλκοολισμού» ως αναλογία ασθενειών και τη νομιμοποίηση της μειωμένης ή πιο λογικής κατανάλωσης ως πιθανού στόχου »(σελ. 250), μια τάση καθόλου ορατή στις Ηνωμένες Πολιτείες. Επιπλέον, η Orford ανέλυσε κάποιες εθνικές διαφορές ως προς το θέμα αυτό:
Στη Βρετανία... μόνο μια μικρή μειοψηφία ανδρών απέχει από το αλκοόλ... σε άλλα μέρη του κόσμου η αποχή είναι πιο αποδεκτή ακόμη και για τους νεότερους άνδρες-Ιρλανδία, οι ΗΠΑ με τη σχετικά πρόσφατη ιστορία της απαγόρευσης και την ισχυρότερη επιρροή του Πουριτανισμού απ 'ό, τι στη Βρετανία και φυσικά την ισλαμική κόσμος. (Π. 252)
Ίσως ως αποτέλεσμα τέτοιων εθνικών διαφορών, οι περισσότερες από τις αξιοσημείωτες αντιδράσεις των αποτελεσμάτων των δίσκων CD κατά τη δεκαετία του 1980 ήταν αμερικανικές (με εξαίρεση την εργασία του Edwards, ο ψυχίατρος και οι συνάδελφοί του [32,34]), ενώ τα πρόσφατα ευρήματα της ουσιαστικής ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος υπό θεραπεία ήταν σχεδόν αποκλειστικά ευρωπαϊκής προέλευσης (με μία εξαίρεση [41]).
Πώς ακριβώς αυτές οι διαφορές στα εθνικά κλίματα επηρεάζουν τις προοπτικές των μεμονωμένων ασκούντων και οι ερευνητές συλληφθούν σε μια έκθεση που έστειλε ο Μίλερ από την Ευρώπη [90], καθώς ανέλυσε τον πολιτιστικό σοκ αυτόν έμπειρος:
Απευθυνόμενοι σε ακροατές επαγγελματιών του αλκοολισμού [στη Βρετανία] σχετικά με το θέμα της ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος, με εκπλήσσει ότι οι ιδέες μου που θεωρούνται τόσο ριζικές στην Αμερική θεωρήθηκαν ως αρκετά μη αμφιλεγόμενες, αν όχι λίγο παλιομοδίτικες... Εδώ στη Νορβηγία, όπου η Α.Α. ποτέ δεν έχει αποκτήσει μια ισχυρή βάση, θα βρω επίσης ένα άνοιγμα και τον ενθουσιασμό για νέα μοντέλα και προσεγγίσεις... Είναι δύσκολο να εκτιμήσουμε την τεράστια έκταση των επιπτώσεων του σημερινού zeitgeist μας στη θεωρία, την έρευνα και την πρακτική μέχρι να βγεί κανείς έξω από αυτό το διάχυτο περιβάλλον... Τι είχα δεν εκτιμάται το κατά πόσον οι δικές μου προοπτικές επηρεάστηκαν από την σχεδόν απόλυτη αφοσίωση της Αμερικής στην ανωνυμία των αλκοολικών των προβλημάτων κατανάλωσης αλκοόλ... (σελ. 11—12)
Μεταβλητές ερευνητή
Οι εθνικές και εθνικές απόψεις επηρεάζουν πολύ τις στάσεις απέναντι στην κατανάλωση αλκοόλ και τις πρακτικές κατανάλωσης αλκοόλ διαπολιτισμικά [91] και σε μεμονωμένες χώρες με ποικίλους πληθυσμούς, όπως οι Ηνωμένες Πολιτείες [33]. Υπάρχουν εθνικές και εθνοτικές διακυμάνσεις όσον αφορά την αποδοχή της άποψης για την ασθένεια του αλκοολισμού: για παράδειγμα, Οι Εβραίοι Αμερικανοί φαίνονται ιδιαίτερα ανθεκτικοί στην ιδέα ότι ο αλκοολισμός είναι μια ανεξέλεγκτη ασθένεια [92]. Παρόλο που η ανάλυση των ερευνητικών αποτελεσμάτων όσον αφορά την εθνοτική καταγωγή των ερευνητών έρχεται σε αντίθεση τόσο με τις επιστημονικές συνήθειες όσο και με τις δημοκρατικές παραδόσεις στην Αμερική φαίνεται ότι οι εθνοτικές, περιφερειακές και εθνικές διαφορές που ισχύουν για τους ίδιους τους πότες μπορεί επίσης να επηρεάσουν επιστήμονες και κλινικούς γιατρούς στην Αμερική και την Αμερική αλλού-κάπου αλλού.
Μια άλλη μεταβλητή ερευνητή που μπορεί να επηρεάσει τα ευρήματα του CD είναι η επαγγελματική εκπαίδευση και το υπόβαθρο. Παρόλο που υπάρχουν κάποιες εξαιρέσεις στις Ηνωμένες Πολιτείες [6,7] (και ίσως και στην Ευρώπη [40]), τα ευρήματα και οι προοπτικές κατά του CD έχουν ανακοινωθεί συχνότερα από τους γιατρούς. Μεταξύ των ψυχολόγων, αν και οι συμπεριφοριστές ήταν εκείνοι που ήταν πιο ορατοί στη διεξαγωγή έρευνας από ένα πλαίσιο που δεν σχετίζεται με την ασθένεια, το η συμπεριφοριστική αναγνώριση των διαφορικών στόχων που βασίζονται στα χαρακτηριστικά των πελατών έχει επικεντρωθεί όλο και περισσότερο στη σοβαρότητα των προβλημάτων κατανάλωσης αλκοόλ [49,93]. Άλλοι, περισσότεροι ψυχοδυναμικά προσανατολισμένοι θεραπευτές μπορεί να είναι πιο ανοικτοί σε κοινωνικές, γνωστικές και οι καθοριστικοί παράγοντες της προσωπικότητας στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ, και ίσως να είναι περισσότερο αποδοτικός έλεγχος πόσιμο συνολικά. Για παράδειγμα, σε μια έρευνα σχετικά με τις υπηρεσίες αλκοολισμού σε μια δυτική πόλη, οι Vance et al. [84] διαπίστωσε ότι, παρόλο που οι οργανισμοί θεραπείας δεν το έκαναν σχεδόν ποτέ, 7 από τους 8 ιδιωτικούς ψυχολόγους που ερωτήθηκαν προσέφεραν ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ ως κανονική επιλογή θεραπείας.
Μεταβλητές ασθενών: Προσδοκίες και πολιτισμικό υπόβαθρο
Ο μοναδικός σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας της εκπαίδευσης συμπεριφοράς των CD που υποδείχθηκε από τους Miller και Hester [93] ήταν τη σοβαρότητα των προβλημάτων κατανάλωσης αλκοόλ ή την εξάρτηση από το αλκοόλ, μια εκτίμηση σύμφωνα με την τρέχουσα κλινική σοφία στο πεδίο. Ωστόσο, αυτοί οι συγγραφείς έδωσαν λίγη προσοχή στις προσδοκίες και τις προοπτικές - συμπεριλαμβανομένης της αυτοαξιολόγησης και των πεποιθήσεων για τον αλκοολισμό - που ο Miller et al. [81], Heather et αϊ. [63,64], Orford και Keddie [42] και Elal-Lawrence et al. [43] βρέθηκαν πιο σημαντικές για τα αποτελέσματα. Οι υποκειμενικές μεταβλητές, όπως οι προσδοκίες, μπορούν να υποκρύπτονται ή να διαμεσολαβούν σε άλλα χαρακτηριστικά του πελάτη και τα αποτελέσματα στον αλκοολισμό. Για παράδειγμα, ο Brown [94] διαπίστωσε ότι οι αλλαγές στις προσδοκίες σχετικά με τις επιπτώσεις του αλκοόλ προέβλεπαν τον βαθμό τόσο της αποχής όσο και της ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ μετά τη θεραπεία. Miller et αϊ. [81] ανέφεραν παρόμοια δεδομένα. Όταν οι ασθενείς δεν έβλεπαν πλέον το αλκοόλ για να παρέχουν τα αναγκαία ή ευπρόσδεκτα συναισθηματικά οφέλη, ήταν πιο επιτυχημένα τόσο στην αποχή όσο και στη μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος. Ομοίως, το έργο πολλών ερευνητών που συζητήθηκαν σε αυτό το άρθρο έδειξε τις προσδοκίες των πελατών σχετικά με τη δυνατότητα επίτευξης ελεγχόμενης κατανάλωσης ή αποχής επηρεάζει την επικράτηση αυτών αποτελέσματα.
Θεωρούμενος ως αντικειμενικός δείκτης, η προηγούμενη επιτυχία στη μέτρια κατανάλωση αλκοόλ μπορεί να υποδηλώνει μια λιγότερο σοβαρή ποικιλία αλκοολισμού. Ωστόσο, οι Orford και Keddie και Elal-Lawrence et al., Θεώρησαν αυτούς τους παράγοντες ότι λειτουργούν μέσω του επιρροή στην προσδοκία των ασθενών να επιτύχουν επιτυχία μέσω ενός ύφους ύφεσης πάνω από το άλλα. Στην περίπτωση αυτή, αντικειμενικές και υποκειμενικές εκδοχές του ίδιου μεταβλητού σημείου προς την ίδια κατεύθυνση. Σε άλλες περιπτώσεις, οι προβλέψεις από την εξέταση του ίδιου παράγοντα είτε αντικειμενικά είτε υποκειμενικά μπορεί να αντιταχθούν. Μια τέτοια περίπτωση παρέχεται από το οικογενειακό ιστορικό αλκοολισμού. Οι Miller και Hester [93] ανέφεραν ότι το οικογενειακό ιστορικό αλκοολισμού θα πρέπει πιθανώς να θεωρηθεί ότι προβλέπει μεγαλύτερη επιτυχία στην αποχή. Ωστόσο, δύο ερευνητικές ομάδες - Elal-Lawrence et al. και Sanchez-Craig et αϊ. [95] - ανέφεραν ότι η θετική οικογενειακή ιστορία οδήγησε σε μεγαλύτερη επιτυχία στην ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ.
Ο Miller και ο Hester θεωρούν ότι η οικογενειακή ιστορία είναι ενδεικτική ενός κληρονομικού στελέχους αλκοολισμού και ευνοεί την αποχή (σίγουρα μια ισχυρή τάση σκέψης στις Ηνωμένες Πολιτείες σήμερα) ενώ τα αποτελέσματα αυτών των άλλων μη αμερικανικών μελετών πρότειναν αντ 'αυτού ότι τα παραδείγματα της κατάχρησης αλκοόλ προειδοποίησαν τους ανθρώπους για την ανάγκη να ανταποκριθούν σε πρόβλημα κατανάλωσης οινοπνεύματος σε πρώιμο στάδιο. Ο Vaillant [33] δεν διαπίστωσε ότι ο αριθμός αλκοολικών συγγενών προέβλεψε αν οι αλκοολικοί χρήστες πέτυχαν αποχή ή ελεγχόμενη κατανάλωση αλκοόλ. Βρήκε εθνικό υπόβαθρο (ιρλανδικά εναντίον Ιταλικά) επηρέασαν τα αποτελέσματα αυτά, τα οποία ανέλυσε ως αποτέλεσμα των παγκόσμιων διαφορών απόψεων σχετικά με το πόσιμο μεταξύ αυτών των πολιτισμών. Τέτοιες πολιτισμικές διαφορές επηρεάζουν τις βασικές προοπτικές και τις απαντήσεις στη θεραπεία. Babor et αϊ. [96] Βρήκαν ότι οι γαλλικοί κλινικοί πληθυσμοί δεν δέχτηκαν την άποψη της ασθένειας που υιοθέτησαν οι Αμερικανοί αλκοολικοί στην θεραπεία (οι Γάλλοι-Καναδοί ήταν ενδιάμεσος στις δύο ομάδες). Στις Ηνωμένες Πολιτείες διαφορετικές εθνοτικές και θρησκευτικές ομάδες εμφανίζουν διαφορετική συμπτωματολογία και τη σοβαρότητα των προβλημάτων στην αντιμετώπιση του αλκοολισμού, καθώς και τις διαφορετικές προγνώσεις και τη συμπεριφορά που ακολουθείται [97].
Οι κοινωνικές, εθνοτικές και πολιτισμικές διαφορές σπάνια λαμβάνονται υπόψη στην αντιστοίχιση των πελατών με θεραπεία ή στην προσαρμογή της θεραπείας σε πελάτες. Ούτε άλλες διαφορές στις προοπτικές των ασθενών, όπως αυτές που συζητούνται σε αυτό το τμήμα, συνήθως λαμβάνονται υπόψη. Οι πελάτες που έχουν μια επιλογή πιθανότατα θα προσελκύσουν τη θεραπεία και τους συμβούλους των οποίων οι απόψεις είναι συμβατές με τη δική τους. Τις περισσότερες φορές όμως, εκείνοι με προβλήματα οινοπνεύματος δεν έχουν επιλογές επιλογής θεραπείας [98]. Ταυτόχρονα, οι πραγματικές διαφορές στην αποδοχή των προσπαθειών στην ελεγχόμενη κατανάλωση μπορεί να υπάρχουν κάτω από την επιφάνεια της φαινομενικής ομοφωνίας. Οι Gerard και Saenger [53] ανέφεραν εξαιρετικά μεταβαλλόμενους ρυθμούς ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ ανάλογα με το συγκεκριμένη περιοχή θεραπείας που μελετήθηκε (από κανένα τέτοιο πότη έως δύο φορές περισσότερους ελεγχόμενους πότες όπως abstainers). Ωστόσο, το ποσοστό δεν επηρεάστηκε από το είδος της θεραπείας που υποτίθεται ότι ασκούσε το κέντρο.
Οι Ηνωμένες Πολιτείες είναι μια πλουραλιστική κοινωνία και σημαντικές εθνοτικές και ατομικές διαφορές όσον αφορά τις στάσεις απέναντι η κατανάλωση αλκοόλ και η αντιμετώπιση αλκοολικών προβλημάτων δεν θα εξαφανιστούν ποτέ καθόλου, ανεξάρτητα από το ποιο πρότυπο σοφία υπαγορεύει. Ως επί το πλείστον, αυτές οι διαφορές αποτελούν πηγές συγκρούσεων και εμπόδια τόσο στην επιστημονική κατανόηση όσο και στη συμφωνία και την επιτυχία στην επίτευξη των θεραπευτικών στόχων. Η ανάλυση σε αυτό το άρθρο είναι μια έκκληση για να φέρει τέτοιες πολιτισμικές διαφορές στην επιφάνεια, όπου μπορεί να αυξήσει τη δύναμη της επιστημονικής ανάλυσης και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας.
συμπέρασμα
Είναι αδύνατο να εξηγηθούν οι μείζονες μεταβολές της θεραπείας και των αποτελεσμάτων του αλκοολισμού και ιδιαίτερα οι μεταβολές της ελεγχόμενης κατανάλωσης αλκοόλ με την πάροδο του χρόνου, διαπολιτισμικά, σύμφωνα με το περιβάλλον έρευνας και θεραπείας - χωρίς αναφορά στο επεξηγηματικό πλαίσιο που επικρατούσε σε μια συγκεκριμένη έρευνα σύνθεση. Αυτά τα πλαίσια - ή επεξηγηματικές κουλτούρες - είναι το αποτέλεσμα διαφορετικών εθνοτικών και εθνικών στάσεων απέναντι στο αλκοόλ, των διαφόρων τις επαγγελματικές προοπτικές και τις μεταβαλλόμενες στάσεις σχετικά με τα κατάλληλα πρότυπα μεθόδων έρευνας και τα αποτελέσματα που χαρακτηρίζουν διαφορετικά επιστημονικές εποχές. Από τη φύση τους, αυτές οι ερμηνευτικές κουλτούρες δεν είναι ανοικτές στον έλεγχο από τα μέλη τους. Αντίθετα, αυτοί οι Zeitgeists απλώς διαπερνούν τις υποθέσεις και τη σκέψη των μελών του πολιτισμού μερικές φορές σε τέτοιο βαθμό που έλαβαν γνώση ότι μόνο εκείνοι που βρίσκονται σε άλλο πολιτιστικό περιβάλλον είναι σε θέση να αναγνωρίσουν, πόσο μάλλον να αμφισβητήσουν.
Η ανάλυση των διαφόρων πολιτισμών που παίζουν ρόλο στον καθορισμό των αποτελεσμάτων της θεραπείας θα μας επιτρέψει να αφαιρέσουμε τους επεξηγηματικούς πολιτισμούς ως ένα εμπόδιο στην κατανόηση και αντί να τα ενσωματώσουμε στα επιστημονικά μας μοντέλα, καθώς και να τα καταστήσουμε χρήσιμα συστατικά θεραπευτική αγωγή. Έχουν αναλυθεί ορισμένοι πολιτιστικοί παράγοντες που επηρεάζουν τα ευρήματα και τα αποτελέσματα της ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος και συνοψίζονται στον συνοδευτικό πίνακα (βλ. Πίνακα 1).
Ταυτόχρονα, η ανάλυση αυτή προσφέρει μια αισιόδοξη εικόνα της δυνατότητας αξιοποίησης μιας πολιτιστικής διάστασης στην Ευρώπη εξηγώντας την ύφεση του αλκοολισμού, δείχνει επίσης τη δυσκολία να ξεπεραστεί η πολιτισμική αδράνεια και οι πεποιθήσεις για το πόσιμο και θεραπευτική αγωγή. Υπό αυτή την έννοια, θετικά συμπεριφορικά, ψυχολογικά και κοινωνιολογικά ευρήματα σχετικά με τα αποτελέσματα ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος και η θεραπεία είναι πολιτιστικές εκτροπές που ποτέ δεν είχαν πραγματικά την ευκαιρία να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην αμερικανική σκέψη. Δεν υπάρχει λόγος να αναμένεται ότι αυτό θα αλλάξει και βεβαίως τα ερευνητικά ευρήματα από μόνοι τους δεν επαρκούν για να επιφέρουν μια τέτοια αλλαγή.
| Πολιτιστικές διαστάσεις | Περισσότερα + προς CD (a) | Περισσότερα - προς το CD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Εθνικό Πολιτισμό | Τα περισσότερα ευρωπαϊκά και αναπτυγμένα έθνη (π.χ. Αυστραλοί, Ιαπωνικά) [85] | Αγγλικά [87,89] | Καναδική [88] | Γερμανικά [85] | Αμερικανός [16] |
| Εθνικότητα και άλλες υποκουλτούρες στην Αμερική | Ιταλικές και άλλες μεσογειακές ομάδες και ομάδες χαμηλού αλκοολισμού [33,92] | Ιρλανδικές, συντηρητικές προτεσταντικές, ξηρές περιοχές, χαμηλή SES [14,71,89] | |||
| Επαγγελματική κουλτούρα | Κοινωνιολογία [77-79] | Ψυχοδυναμική [12,52,55,94] | Συμπεριφορά [54,59,93] | Ιατρική [33,86] | |
| Εποχή (β) | 1970-1976, μετά το 1986; | 1960 - 1970 1976 - 1980 | πριν από το 1960 1980-1986 | ||
|
(α) Οι ετικέτες «περισσότερο» ή «λιγότερο» θετικές προς την ελεγχόμενη κατανάλωση είναι, προφανώς, σχετικιστικές δηλώσεις και δεν σημαίνουν ότι η ελεγχόμενη κατανάλωση ήταν η κυρίαρχο προσέγγιση σε οποιαδήποτε κατηγορία ή χρονική περίοδο. (β) Από όλες τις μεταβλητές, η "εποχή" είναι η πιο δύσκολη, καθώς η έρευνα διεξάγεται επί χρόνια και η υποβολή εκθέσεων για ολοκληρωμένη έρευνα μπορεί να διαρκέσει επιπλέον έτη. Παρ 'όλα αυτά, αυτό το έγγραφο υποστηρίζει ότι διαφορετικές στάσεις απέναντι στην ελεγχόμενη κατανάλωση είναι αισθητές σε διαφορετικές χρονικές στιγμές και αποτελούν πραγματικές επιρροές σε επιστημονικά ευρήματα και αναφορές. |
Ευχαριστίες
Ο Archie Brodsky και ο Haley Peele με βοήθησαν στην προετοιμασία ενός προηγούμενου σχεδίου αυτού του άρθρου και οι Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, Ο William Miller, ο Peter Nathan, ο Goran Nordström, ο Ron Roizen, ο Robin Room, η Martha Sanchez-Craig και ο Mark και η Linda Sobell μου έδωσαν χρήσιμες πληροφορίες και σχόλια.
Επόμενο: Γιατί εσείς ελαφρύνει την ανακάλυψη του Benjamin Rush ότι ο αλκοολισμός είναι ασθένεια;
~ όλα τα άρθρα του Stanton Peele
~ άρθρα βιβλιοθηκών εθισμών
~ όλα τα άρθρα εθισμού
βιβλιογραφικές αναφορές
- D.L. Davies, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 23 (1962) 94.
- ΣΟΛ. Edwards, Alcohol Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
- R. Roizen, Η μεγάλη ελεγχόμενη διαμάχη για το πόσιμο, στο: M. Galanter, (Ed.), Πρόσφατες Εξελίξεις στον Αλκοολισμό (Τομ. 5), Plenum, Νβνν York, 1987, σελ. 245 279.
- ΕΓΩ. Zwerling και M. Rosenbaum, Αλκοολικός εθισμός και προσωπικότητα (μη-ψυχωτικές καταστάσεις), σε: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Τομ. 1), Basic Books, Νέα Υόρκη 1959, σελ. 623 644.
- DJ. Myerson, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 24 (1963) 325.
- M.L. Selzer, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 24 (1963) 113.
- M.L. Selzer and W.H. Holloway, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 18 (1957) 98
- Ν. Giesbrecht και Κ. Pernanen, Sociological perspectives σχετικά με τη λογοτεχνία θεραπείας αλκοολισμού από το 1940, στο: M. Galanter (Ed.), Πρόσφατες Εξελίξεις στον Αλκοολισμό (Τομ. 5), Plenum, Νβνν York, 1987, σελ. 175 202.
- Ε.Μ. Pattison, Non-abstinent drinking goals στην θεραπεία αλκοολικών, στο: R.J. Gibbons et αϊ. (Eds.), Research Advances in Alcohol and Drug Problems (Vol. 3), Wiley, Νέα Υόρκη 1976, σελ. 401-455.
- Α. D. Pokorny, Β.Α. Miller and S.E. Cleveland, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 29 (1968) 364.
- Μ. Α. Schuckit and G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
- W. Άντερσον και Ο. Ακτινοθεραπεία, αποφυλακιστές, μη καταστροφικοί πότες και υποτροπιάζοντες: Ένα χρόνο μετά από ένα πρόγραμμα θεραπείας αλκοολισμού προσανατολισμένο σε ομάδες ασθενών τεσσάρων εβδομάδων, στο: F. Seixas (Ed.), Ρεύματα στον αλκοολισμό (Τομ. 2), Grune and Stratton, Νέα Υόρκη, 1977.
- D.W. Goodwin, J.B. Crane and S.B. Guze, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 32 (1971) 136.
- DJ. Armor, J. Μ. Polich και Η.Β. Stambul, Alcoholism and Treatment, Wiley, Νέα Υόρκη, 1978.
- J. Μ. Polich, D.J. Armor και H.B. Braiker, Η πορεία του αλκοολισμού: τέσσερα χρόνια μετά τη θεραπεία, Wiley, Νέα Υόρκη, 1981.
- ΜΙΚΡΟ. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
- G.R. Caddy and S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
- Η. Η. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
- Μ.Β. Sobell and L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
- Μ.Β. Sobell and L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
- Ε.Μ. Jellinek, Η έννοια της νόσου του αλκοολισμού, Millhouse, New Haven, 1960.
- W.R. Miller, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 44 (1983) 68.
- W.R. Miller and R.K. Hester, Αντιμετώπιση του προβληματικού πότη: Σύγχρονες προσεγγίσεις, στο: W.R. Miller (Ed.), The Εθιστικές συμπεριφορές: Θεραπεία του αλκοολισμού, κατάχρηση φαρμάκων, κάπνισμα και παχυσαρκία, Pergamon Press, Οξφόρδη, 1980, σ. 11 141.
- Ν. Heather και εγώ. Robertson, ελεγχόμενη κατανάλωση, Methuen, Νέα Υόρκη, .1981.
- A.R. Lang and G.A. Marlatt, Πρόβλημα κατανάλωσης: μια προοπτική κοινωνικής μάθησης, στο: R.J. Gatchel (Ed.), Εγχειρίδιο Ψυχολογίας και Υγείας, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, σελ. 121-169.
- W. R. Miller and R.E. Muñoz, Πώς να ελέγξετε το ποτό σας (δεύτερη έκδοση), Πανεπιστήμιο του New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
- ΕΝΑ. Paredes, D. Gregory, Ο.Η. Rundell and Η.Ι. Williams, Clin. Alcoholism. Exp. Res., 3 (1979) 3.
- E.J. Bromet και R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
- J.W. Finney και R.H. Moos, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 42 (1981) 94.
- ΜΙ. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Παρακολούθηση αλκοολικών σε 6, 12 και 24 μήνες, στο: Μ. Galanter (Ed.), Ρεύματα στον αλκοολισμό (Τομ. 6), θεραπεία, αποκατάσταση και επιδημιολογία, Grune & Stratton, Νέα Υόρκη, 1979, σελ. 91 109.
- M.L. Pendery, Ι.Μ. Maltzman και L.J. West, Science, 217 (1982) 169.
- ΣΟΛ. Edwards, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 46 (1985) 181.
- G.E. Vaillant, Η φυσική ιστορία του αλκοολισμού, Harvard University Press, Cambridge, ΜΑ, 1983.
- ΣΟΛ. Edwards, Α. Duckitt, Ε. Oppenheimer et αϊ., Lancet, 2 (1983) 269.
- J.E. Helzer, L.N. Robins, J.R. Taylor et αϊ., Ν. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
- J. R. Taylor, J. Ε. Helzer και L.N. Robins, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 47 (1986) 115.
- Π. Nathan and R.S. Niaura, Αξιολόγηση συμπεριφοράς και θεραπεία αλκοολισμού, στο: J.H. Mendelson and Ν.Κ. Mello (Eds.), Η διάγνωση και θεραπεία αλκοολισμού (δεύτερη έκδοση), McGraw-Hill, New York, 1985, σ. 391 455.
- Τ. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
- R.J.R. McCabe, αλκοολικό αλκοολισμό, 21 (1986) 85.
- ΣΙ. Nordström και M. Berglund, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 48 (1987) 95.
- R. ΣΟΛ. Rychtarik, D.W. Foy, Τ. Scott et αϊ., J. Συμβουλεύομαι. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
- J. Orford και Α. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
- ΣΟΛ. Elal-Lawrence, Ρ.ϋ. Slade και M.E. Dewey, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 47 (1986) 41.
- Ν. Heather, Β. Whitton και εγώ. Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
- D.E. Beauchamp et αϊ., J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 41 (1980) 760.
- R.J. Hodgson et αϊ., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
- J.E. Brody, Ν.Υ. Times, Jan. 30,1980, σελ. 20.
- R. Room, Sociological aspects της νόσου θεωρία του αλκοολισμού, στο: R.G. Smart, F.B. Glaser, Υ. Οι Israel et αϊ. (Eds.), Research Advances ίη Alcohol and Drug Problems, Vol. 7, Plenum, Νέα Υόρκη, 1983, σελ. 47 91.
- R. Hodgson και Τ. Stockwell, Η θεωρητική και εμπειρική βάση του μοντέλου εξάρτησης από το αλκοόλ: μια προοπτική κοινωνικής μάθησης, στα: Ν. Heather, Ι. Robertson και P. Davis (Eds.), Η κατάχρηση αλκοόλ, Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης, Νέα Υόρκη, 1985, σελ. 17 34.
- G.R. Caddy, Η. J. Addington, Jr. και D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
- D.R. Cook, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 46 (1985) 433.
- Β. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark and R. Clark, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 32 (1971) 636.
- D.L. Gerard και G. Saenger, Εξωτερική Θεραπεία Αλκοολισμού: Μια Μελέτη του Αποτελέσματος και των Παράγοντά της, Πανεπιστήμιο του Τορόντο Τύπου, Τορόντο, 1966.
- P.E. Nathan and B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
- Ε.Μ. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
- ΜΙ. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda και Α. L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
- ΣΟΛ. Edwards, J. Orford, S. Egert et αϊ., J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 38 (1977) 1004.
- R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
- Τ. Stockwell, D. Murphy και R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
- ΚΥΡΙΑ. Goldman, S.A. Brown και Β.Α. Christiansen, θεωρία προσδοκίας: Σκέψη για το πόσιμο, στο: H.T. Blane and Κ.Ε. Leonard (Eds.), Ψυχολογικές Θεωρίες Πόσης και Αλκοολισμού, Guilford, Νέα Υόρκη, 1987, σελ. 181 226.
- ΜΙΚΡΟ. Peele, Η έννοια του εθισμού: Η ψυχαναγκαστική εμπειρία και η ερμηνεία της, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
- G.A. Marlatt, Β. Demming και J.B. Reid, J. Ακούστε. Psychol., 81 (1973) 233.
- Ν. Heather, Μ. Winton και S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
- Ν. Heather, S. Rollnick και Μ. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
- Μ.Β. Sobell and L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
- ΣΟΛ. Nordström και M. Berglund, Br. J. Addict., Σε έντυπη μορφή.
- L.N. Robins, J. Ε. Helzer, Μ. Hesselbrock και Ε. Επιθυμία, βετεράνοι του Βιετνάμ τρία χρόνια μετά το Βιετνάμ: Πώς η μελέτη μας άλλαξε την άποψή μας για την ηρωίνη, στα: L. Brill και C. Winick (Eds.), Ετήσιο Εγχειρίδιο Χρήσης και Κατάχρησης Ουσιών (Vol. 2), Human Sciences Press, Νβνν York, 1980, σελ. 213 - 230.
- J. Orford, Ε. Oppenheimer και G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
- Η. Η. Hyman, Αηη. Ν.Υ. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
- ΜΙΚΡΟ. Peele, Psychol. Σήμερα, τον Απρίλιο (1983) 38.
- ΡΕ. Cahalan, Ι.Η. Cisin and Η.Μ. Crossley, American Drinking Practices, Rutgers Center of Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
- Μ. Sanchez-Craig και Η. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
- W. R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
- Η.Μ. Annis and C.S. Davis, Αυτο-αποτελεσματικότητα και πρόληψη αλκοολικής υποτροπής, στο: Τ. Baker και D. Cannon (Eds.), Εθιστικές Διαταραχές, Praeger Publishing Co., Νέα Υόρκη, στον Τύπο.
- S.G. Curry and G.A. Marlatt, Οικοδόμηση αυτοπεποίθησης, αυτο-αποτελεσματικότητα και αυτοέλεγχος, στο: W.M. Cox (Ed.), Θεραπεία και πρόληψη αλκοολικών προβλημάτων, Academic Press, New York, σελ. 117 137.
- ΡΕ. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
- R. Roizen, D. Cahalan and P. Σκάνες, Αυθόρμητη ύφεση μεταξύ των ανεπιθύμητων προβληματικών ποτών, στο: Δ. Kandel (Ed.), Longitudinal Research ίη Drug Usage: Empirical Findings and Methodological Issues, ΗεηάδρβΓ Publishing, Washington, DC, 1978, σελ. 197 221.
- R. Δωμάτιο, Θεραπεία που αναζητά πληθυσμούς και μεγαλύτερες πραγματικότητες, στο: G. Edwards και M. Grant (Eds.), Alcoholism Treatment ίη Transition, Croom Helm, London, 1980, σελ. 205 224.
- Η.Α. Mulford, Συμπτώματα αλκοολισμού: Κλινική αλκοολικών εναντίον προβληματικοί πότες στο σύνολό τους, 34ο Διεθνές Συνέδριο για τον Αλκοολισμό και την Εξάρτηση από τα Ναρκωτικά, Κάλγκαρυ, 1985.
- D.R. Rudy, Becoming Alcoholic, Πανεπιστημιακός Τύπος του Νοτίου Ιλλινόις, Carbondale, 1986.
- W. R. Miller, Α. L. Leckman. Μ. Tinkcom et al., Μακροπρόθεσμη παρακολούθηση θεραπειών ελεγχόμενης κατανάλωσης οινοπνεύματος, έγγραφο που παρουσιάστηκε στην ετήσια συνάντηση της αμερικανικής ψυχολογικής ένωσης, Washington, DC, 1986.
- Ε.Μ. Jellinek, Q.J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 13 (1952) 673.
- ΜΙΚΡΟ. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus and M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
- B.K. Vance, S.L. Carroll, Ρ. Steinsiek και Β. Helm, Αλκοολισμός, αποχή και αυτοέλεγχος: Κοινωνική ψυχολογική εξερεύνηση αλκοόλ προβλήματα, παρουσίαση αφίσας στη Σύμβαση του Ψυχολόγου της Οκλαχόμα, Tulsa, Οκλαχόμα, 1985.
- W.R. Miller, στοιχειωμένο από τον Zeitgeist: Σκέψεις σχετικά με τους αντικειμενικούς στόχους θεραπείας και τις έννοιες του αλκοολισμού στην Ευρώπη και την Αμερική Κράτη, στο: T.F. Babor (Ed.), Αλκοόλ και Πολιτισμός: Συγκριτικές Προοπτικές από την Ευρώπη και την Αμερική, Χρονικά της Ακαδημίας της Νέας Υόρκης Sciences (Vol. 472), Νέα Υόρκη, 1986, σελ. 110 129.
- Lancet, 29 Μαρτίου (1986) 719.
- ΙΗ. Robertson και N. Heather, Br. J. Alcohol Alcoholism, 17 (1982) 102.
- B.R. Rush και Α.Ο. Ogborne, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 47 (1986) 146.
- J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
- W.R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Εθίζω. Behav., 2 (1983) 11.
- D.B. Heath, Διαπολιτισμικές μελέτες χρήσης αλκοόλ, στο: M. Galanter (Ed.), Πρόσφατες Εξελίξεις στον Αλκοολισμό (Τομ. 2), Plenum, Νέα Υόρκη, 1984, σελ. 405 415.
- ΣΙ. Glassner και Β. Berg, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 45 (1984) 16.
- W.R. Miller and R.K. Hester, Αντιστοίχιση προβληματικών ποτών με βέλτιστες θεραπείες, στο: W.R. Miller and N. Heather (Eds.), Treating εθιστική συμπεριφορά: Οι διαδικασίες αλλαγής, Plenum Press, New York, 1986, σελ. 175 203.
- ΜΙΚΡΟ. Brown, J. Κουμπί κολάρου. Alcohol, 46 (1985) 304.
- Μ. Sanchez-Craig, D. Wilkinson και Κ. Walker, Θεωρία και μέθοδοι για τη δευτερογενή πρόληψη των προβλημάτων αλκοόλ: Μια γνωστική βάση προσέγγιση, στο: W.M. Cox (Ed.), Θεραπεία και πρόληψη αλκοολικών προβλημάτων, Academic Press, Νέα Υόρκη, 1987, σελ. 287 331.
- T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Έννοιες αλκοολισμού μεταξύ Αμερικανών, Γάλλων-Καναδών και Γάλλων αλκοολικών, στο: Τ. ΦΑ. Babor (Ed.), Alcohol and Culture, Annals της Ακαδημίας Επιστημών της Νέας Υόρκης, Νέα Υόρκη, 1986, σελ. 98 109.
- T.F. Babor and J.H. Mendelson, Εθνικές / θρησκευτικές διαφορές στην εκδήλωση και θεραπεία του αλκοολισμός, στο: T.F. Babor (Ed.), Αλκοόλ και Πολιτισμός, Annals της Ακαδημίας Επιστημών της Νέας Υόρκης, Νέα Υόρκη, 1986, σελ. 46 59.
- Μ. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.
