Κατευθυντήριες γραμμές και προκλήσεις της διπολικής διαταραχής καθυστέρησης ζωής
Διπολική διαταραχή σε γηριατρικούς πληθυσμούς και τα οποία διπολικά φάρμακα είναι αποτελεσματικά για τη θεραπεία ηλικιωμένων με διπολική.
"Όσον αφορά τη διπολική διαταραχή σε γηριατρικούς πληθυσμούς, εμείς, στην πραγματικότητα, δεν έχουμε δημοσιεύσει οδηγίες", ξεκίνησε Martha Sajatovic, MD, στη δήλωσή της κατά την 17η ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ένωσης Γηριατρικής Ψυχιατρική. Παρόλο που υπάρχουν κατευθυντήριες γραμμές για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής σε γενικούς πληθυσμούς, αυτές οι οδηγίες "σίγουρα δεν είναι βιβλία μαγειρικής για αλλά πραγματικά μας προσφέρουν κάποιες κατευθυντήριες γραμμές και χρήσιμες συστάσεις για μια πολύ περίπλοκη κατάσταση στους ασθενείς μας ", παραδέχτηκε.
Αλλά τι κάνουν οι κατευθυντήριες γραμμές, όπως εκείνες που δημοσιεύει η Αμερικανική Ψυχιατρική Ένωση, οι Βετεράνοι Η διοίκηση (VA) και η Βρετανική Ένωση για την Ψυχοφαρμακολογία, λένε για τη θεραπεία της διπολικής ζωής αργότερα διαταραχή? Ο Δρ Sajatovic προειδοποίησε ότι αυτός ο μεγάλος πληθυσμός ασθενών έχει μοναδικά ζητήματα, καθώς τα ηλικιωμένα άτομα που αναπτύσσουν διπολική διαταραχή μπορεί να έχουν μια νέα εμφάνιση της ασθένειας. "Μπορούμε να εκτιμήσουμε, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα, ότι το ποσοστό επικράτησης είναι 10% σε άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών. Και αυτό εκπλήσσει πολλούς ανθρώπους που έχουν την ιδέα ότι είναι ένα σπάνιο πουλί. "
Δεν υπάρχουν δεδομένα, μόνο τα γεγονότα
Ενώ η θεραπεία για τους ηλικιωμένους ασθενείς μπορεί να ακολουθεί τις ίδιες αρχές όπως και για άλλες ομάδες ασθενών, υπάρχει μια σοβαρή έλλειψη δεδομένων ειδικά για την ύστερη ζωή διπολικής διαταραχής, εξήγησε ο Δρ Sajatovic, ο οποίος είναι Αναπληρωτής Καθηγητής στο Τμήμα Ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο Case Western Reserve, Κλίβελαντ. "Στην πραγματικότητα, αν κοιτάξετε κατευθυντήριες γραμμές για την θεραπεία, στην πραγματικότητα αντιμετωπίζουν μόνο τη φροντίδα των ηλικιωμένων με διπολική διαταραχή με πολύ γενικούς τρόπους. Πολλοί είναι εικασίες. Αυτό που δεν έχουμε είναι σαφείς και ειδικά επικεντρωμένες κατευθυντήριες γραμμές θεραπείας για τη διπολική διαταραχή στην μετέπειτα ζωή. "
Τι συμβαίνει ελλείψει σαφών, βασισμένων σε αποδεικτικά στοιχεία κατευθυντήριων γραμμών; Αναφέρθηκε σε μια μελέτη από τους Shulman και συνεργάτες, στην οποία η ομάδα του ανέλυσε τις τάσεις συνταγογράφησης στην κοινότητα σε άτομα ηλικίας άνω των 66 ετών από ένα πρόγραμμα παροχών για τα ναρκωτικά του Οντάριο, Καναδά από το 1993 έως το 2001. "Πολύ ενδιαφέρον, κατά τη διάρκεια αυτής της χρονικής περιόδου, ο αριθμός των νέων λίθιο οι συνταγές μειώθηκαν από 653 σε 281. Ο αριθμός των νέων βαλπροϊκό οι χρήστες αυξήθηκαν από 183 σε πάνω από 1.000 το 2001.
"Ο αριθμός των νέων χρηστών βαλπροϊκού ξεπέρασε τον αριθμό των νέων χρηστών λιθίου το 1997, οπότε ενώ η καμπύλη από το λίθιο έπεφταν κάτω, η καμπύλη του βαλπροϊκού ανέβαινε και διασχίζει το 1997. Αυτή η τάση παρατηρήθηκε ακόμα και όταν οι ασθενείς με άνοια αποκλείστηκαν από την ανάλυση, έτσι πραγματικά, ήταν για τη διπολική διαταραχή της ζωής. Σαφώς, οι κλινικοί και οι ασθενείς μιλάνε με τα πόδια τους εδώ. Δεν έχουμε δεδομένα που να λένε ότι πρέπει να κάνετε αυτό, αλλά αυτό είναι που συμβαίνει. "
VA vs Κοινότητα
Ο Δρ Sajatovic επίσης επανεξέτασε μια μελέτη για ένα μητρώο ΨΥΧ ΨΥΧΩΣ, εξετάζοντας τη διπολική διαταραχή στο σύστημα VA και τους σχετικούς με την ηλικία τροποποιητές της κλινικής περίθαλψης. Είναι ενδιαφέρον, ανέφερε, υπάρχουν περισσότερα από 65.000 άτομα στη βάση δεδομένων VA με διπολική διαταραχή και πάνω από το ένα τέταρτο είναι άνω των 65 ετών. "Δεν χρειάζεται να είσαι στατιστικός για να καταλάβεις πού πηγαίνουμε με αυτό. Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ατόμων που προχωρούν σε μια μεταγενέστερη διάγνωση της διπολικής διαταραχής. "
Μόλις εντοπιστεί η ομάδα διπολικής διαταραχής, ο Δρ Sajatovic επικεντρώθηκε στα πρότυπα θεραπείας των ναρκωτικών, τα οποία έρχονται σε αντίθεση με τα ευρήματα των Shulman et al. Τα άτομα χωρίστηκαν σε τρεις ηλικιακές ομάδες: 30 και νεότεροι, 31 έως 59 και 60 και μεγαλύτεροι. Διαπίστωσε ότι το 70% των ασθενών στους οποίους είχε συνταγογραφηθεί ένας σταθεροποιητής διάθεσης έλαβαν λίθιο. "Στο σύστημα VA, το λίθιο ήταν ο σταθεροποιητής της διάθεσης της επιλογής, με ένα μακρινό σουτ. Πολύ διαφορετικό από αυτό που συμβαίνει στην κοινότητα », σημείωσε. Ο Δρ Sajatovic επέτρεψε ότι δεν ήταν σαφές εάν αυτοί ήταν ασθενείς που ήδη υποβάλλονται σε θεραπεία με λίθιο ή εάν τα ευρήματα αντικατόπτριζαν τον πληθυσμό της ΒΑ, ο οποίος ακολουθείται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από μια κατακερματισμένη κοινότητα δείγμα.
Η χρήση του βαλπροϊκού παρατηρήθηκε στο 14% έως 20% του πληθυσμού της ΑΑ, το οποίο είναι αρκετά μικρότερο από τη χρήση του λιθίου. καρβαμαζεπίνη η χρήση ήταν παρόμοια με το βαλπροϊκό. "Υπήρχε ένας μικρός αριθμός που ήταν σε δύο ή περισσότερους πράκτορες - και πάλι, διαφορετικό από ένα δείγμα της κοινότητας όπου βλέπετε πολύ περισσότερη πολυφαρμακία», παρατηρεί.
Είναι επίσης μια ενδιαφέρουσα ιστορία με τη χρήση αντιψυχωσικών φαρμάκων, καθώς ο Δρ Sajatovic ανέφερε ότι το 40% των ασθενών είχαν συνταγογραφηθεί από του στόματος αντιψυχωσικά. Ολανζαπίνη ήταν το συνηθέστερα συνταγογραφούμενο άτυπο αντιψυχωτικό στο σύστημα VA, σε ηλικιακές ομάδες, ακολουθούμενο από ρισπεριδόνη, αν και ρισπεριδόνη δεν είχε ακόμη μια ένδειξη FDA για διπολική διαταραχή.
Τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του λιθίου
Το λίθιο είναι το πιο διεξοδικά μελετημένο φάρμακο για διπολική διαταραχή στους ηλικιωμένους. Είναι ένας αποτελεσματικός σταθεροποιητής της διάθεσης σε ηλικιωμένους ενήλικες και έχει ένα αντικαταθλιπτικό αποτέλεσμα σε μερικούς ασθενείς, δήλωσε ο Δρ Sajatovic. Η συχνότητα οξείας τοξικότητας με λίθιο σε γηριατρικούς ασθενείς αναφέρεται ότι κυμαίνεται από 11% έως 23%, ενώ σε ιατρικά ασθενείς το ποσοστό μπορεί να φθάσει το 75%.
Με βάση τις εμπειρίες της, ο Δρ Sajatovic έκανε τις ακόλουθες συστάσεις στους κλινικούς ιατρούς: Πότε συνταγογραφώντας λίθιο για τους ηλικιωμένους, μειώστε τη δόση κατά το ένα τρίτο στο μισό της δόσης που χορηγείται στους νεότερους ασθενείς · η δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 900 mg / ημέρα. Θα πρέπει να διεξάγεται ένας βασικός έλεγχος για τη νεφρική λειτουργία, τους ηλεκτρολύτες και τη γλυκόζη αίματος νηστείας, καθώς και ένα EKG. «Υπάρχει κάποια διαμάχη σχετικά με τις συγκεντρώσεις ορού στόχου. Αυτό που γνωρίζουμε από τα γηριατρικά δεδομένα είναι ότι οι ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλότερα επίπεδα στο αίμα έχουν καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων διπολικής διαταραχής αλλά είναι πιο πιθανό να γίνουν τοξικοί. Έτσι, είναι πιθανό να ανεχθούν χαμηλότερα επίπεδα στο αίμα και να διατηρήσουν τη θεραπεία τους με χαμηλότερα επίπεδα στο αίμα. "Το λίθιο μπορεί να είναι ένα πρόβλημα, ειδικά στα υψηλότερα επίπεδα στο αίμα, είπε.
Άλλοι παράγοντες - βαλπροϊκό και καρβαμαζεπίνη
Valproate χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για διπολική διαταραχή από πολλούς κλινικούς ιατρούς ως παράγοντα πρώτης γραμμής ", αλλά και πάλι, δεν έχουμε ελεγχόμενα δεδομένα. Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες σε διπολική διαταραχή που έχουν δημοσιευτεί. "Παρόλο που δεν υπάρχουν ελεγχόμενα δεδομένα για τη χρήση του βαλπροϊκού σε δευτεροπαθή μανία, ο Δρ Sajatovic συνέστησε -μετά από ένα EKG και τον έλεγχο για ηπατικά ένζυμα και αιμοπετάλια- μια τυπική αρχική δόση 125 έως 250 mg / ημέρα με σταδιακή δόση ογκομετρική ανάλυση. Για ασθενείς με διπολική διαταραχή, το συνηθισμένο εύρος δόσης πρέπει να είναι 500 έως 1.000 mg / ημέρα. οι ασθενείς με άνοια μπορεί να απαιτούν χαμηλότερες δόσεις.
Το Valproate δεν είναι χωρίς τους κινδύνους, προειδοποίησε, ειδικά σε υψηλότερα επίπεδα ορού. Ένα θεραπευτικό εύρος 65 έως 90 mg / ημέρα έχει προταθεί στη βιβλιογραφία. Καρβαμαζεπίνη χρησιμοποιείται με μέτρια συχνότητα. παρόλο που οι παρενέργειές της μπορεί να είναι πιο προβληματικές από εκείνες του βαλπροϊκού, μπορεί να είναι προτιμότερο το λίθιο σε δευτερογενείς μανιαίες, εξήγησε. Η διαλογή είναι αρκετά παρόμοια με αυτή για το βαλπροϊκό και η κατάλληλη δόση είναι 100 mg μία ή δύο φορές ημερησίως και μπορεί να αυξηθεί σε 400 έως 800 mg / ημέρα. "Ένα μικρό kicker για την καρβαμαζεπίνη είναι ότι η αυτό-επαγωγή μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια των πρώτων τριών έως έξι εβδομάδων και μπορεί να χρειαστεί αυξημένη δοσολογία κατά τη διάρκεια αυτού του χρονικού πλαισίου. Ελέγξτε τα επίπεδα του ορού πριν κάνετε κάτι τέτοιο », συνέστησε ο Δρ Sajatovic.
Τι γίνεται με τα Atypical Antipsychotics;
Η βάση δεδομένων VA υποδεικνύει ότι το 40% των ηλικιωμένων πάσχει από αντιψυχωσικά φάρμακα. δυστυχώς, οι περισσότερες αναφορές είναι ανοιχτές και αναδρομικές, δήλωσε ο Δρ Sajatovic. Κλοζαπίνη, ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη, και quetiapine όλα έχουν αναφερθεί ότι είναι ωφέλιμα για ηλικιωμένους ασθενείς με διπολική διαταραχή. Όλοι, εκτός από την κλοζαπίνη, επεσήμανε, έχουν την έγκριση της FDA για τη θεραπεία της διπολικής διαταραχής. Η κλοζαπίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία των ανθεκτικών ασθενειών, κυρίως με τη μανία. "Στην πραγματικότητα δεν χρησιμοποιούμε την κλοζαπίνη σε πυρίμαχη μανία. Και αυτό είναι σίγουρα αληθινό στο VA ", παρατήρησε.
Η χρήση του λαμοτριγίνη γίνεται όλο και περισσότερο ζήτημα και, πάλι, δεν υπάρχουν ειδικά δεδομένα για τη λαμοτριγίνη, επεσήμανε ο Δρ Sajatovic. Σύμφωνα με τα στοιχεία που παρουσίασε στην ετήσια συνάντηση της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας το 2004, φαίνεται ότι οι ηλικιωμένοι ενήλικες μπορούν να ανεχθούν καλύτερα τη λαμοτριγίνη λίθιο, η οποία δεν ήταν απροσδόκητο, με βάση τα υπάρχοντα δεδομένα τοξικότητας. "Το μειονέκτημα της λαμοτριγίνης είναι ότι δεν θα μπορέσετε να το τιτλοδοτήσετε γρήγορα. Χρειάζεστε ένα μήνα για να φτάσετε σε θεραπευτικές δόσεις. "Κατά συνέπεια, δεν το συνιστά ως παράγοντα πρώτης γραμμής για τη μανία, και οι μελέτες δεν υποστηρίζουν αυτή τη χρήση. "Αλλά ειδικά για τους ανθρώπους με υποτροπιάζουσα διπολική κατάθλιψη, αυτό θα μπορούσε να είναι μια πολύ ωραία ένωση", μου επέτρεψε, και υπάρχουν μελέτες περιπτώσεων που δημοσιεύονται υποστηρίζοντας τη χρήση της στους ηλικιωμένους.
Πρέπει οι κλινικοί ιατροί να αλλάξουν φάρμακα ασθενών με βάση ανησυχίες σχετικά με παρενέργειες; "Η γραμμή του κόμματος των βρετανικών κατευθυντήριων γραμμών είναι να πάει με λίθιο εκτός και αν υπάρχει λόγος να μην, όπως οι παρενέργειες. Η αμερικανική ψυχιατρική φαίνεται να είναι λίγο πιο ανοικτή σε άλλους παράγοντες, ιδιαίτερα άτυπα, αν και μερικά από αυτά μπορεί να οφείλονται σε δυνάμεις μάρκετινγκ. Το σημείο που δεν υπάρχει εγγύηση ότι ένας ασθενής θα ανταποκριθεί σε ένα άτυπο είναι έγκυρο. "
Πηγή: Neuropsychiatry Reviews, νοΙ. 5, Νο. 4, Ιούνιος 2004
Επόμενο: Διαχείριση της μανίας στους ηλικιωμένους
~ Βιβλιοθήκη διπολικής διαταραχής
~ όλα τα άρθρα της διπολικής διαταραχής
