Πώς ένας γιατρός αντιμετωπίζει την ADHD με συνδυασμένη θεραπεία

Όταν οι άνθρωποι με ρωτούν για το τελευταίο, το μεγαλύτερο Φάρμακα ADHD, η απάντησή μου συχνά τους απογοητεύει. "Δεν ξέρω ποια φαρμακευτική αγωγή είναι σωστή για σας", λέω, "αλλά ξέρω πώς να σας βοηθήσω να βρείτε το σωστό".

Ανακάλυψα την «συνδυαστική θεραπεία» τυχαία. Ο όρος αναφέρεται στη χρήση ενός τονωτικό και ένα μη διεγερτικό να μειώσετε Συμπτώματα ADHD. Δεν υπήρξαν διαλέξεις στην ιατρική σχολή για αυτή τη θεραπεία και καμία μελέτη γι 'αυτό ακόμα, το 2000, όταν άρχισα την πρακτική ADHD μου. Έμαθα γι 'αυτό από τους ασθενείς μου, οι οποίοι παρατήρησαν ότι έκανε πολύ αποτελεσματική δουλειά για να τους βοηθήσει να διαχειριστούν τα συμπτώματα.

Το 2003, απελευθερώθηκε ένα πολύ διαφορετικό φάρμακο ADHD, που ονομάζεται μη διεγερτικό. Ονομάστηκε atomoxetine (Strattera), και υποσχέθηκε να είναι το καλύτερο φάρμακο που έγινε ποτέ. Σε χαρτί, δηλαδή. Οι πρώτες αναφορές φάνηκαν να υπόσχονται θετικές και συνεπείς επιδράσεις, χωρίς το φάρμακο να φθείρεται στις 5 μ.μ., προβλήματα ύπνου, ανάπτυξη ή καταστολή της όρεξης και μηνιαίες κλήσεις για μια νέα συνταγή.

Στην πρακτική μου, δεν μπορούσαμε να περιμένουμε να το δοκιμάσουμε. Ζητήσαμε από 35 γονείς να κάνουν μια μελέτη cross-titration. Τριάντα πέντε παιδιά πήραν το ήμισυ της δόσης του διεγερτικού και τη μισή δόση στόχου ατομοξετίνης για δύο εβδομάδες, στη συνέχεια άλλαξαν στη λήψη μόνο ατομοξετίνης. Αυτό έγινε σε αναγνώριση του γεγονότος ότι οι επιδράσεις της ατομοξετίνης χρειάζονται χρόνο για να συγκεντρωθούν.

Μαντέψαμε ότι οι μισές οικογένειες ασθενών μας θα προτιμούσαν το νέο φάρμακο, αλλά, για άλλη μια φορά, οι ασθενείς μας δίδαξαν κάτι που η έρευνα δεν κατάφερε να προβλέψει. Οι μισοί από αυτούς μας ζήτησαν να συνεχίσουμε και τα δύο φάρμακα. Αποφασίσαμε να πιστέψουμε ότι ο ασθενής αναφέρει και συνέχισε αυτή τη νέα θεραπεία, παρόλο που δεν υπήρχαν μελέτες που να υποστηρίζουν την πρακτική εκείνη τη στιγμή.

[Αυτοέλεγχος: Έχω ADHD; Προσθέστε συμπτώματα σε ενήλικες]

Οι ασθενείς με συνδυασμένη θεραπεία συνεχίζουν να κάνουν πολύ καλά. Οι περισσότεροι μειώθηκαν ουσιαστικά οι δοσολογίες τόνωσης. Παρενέργειες ήταν λιγότερες από αυτές για ασθενείς που έλαβαν μόνο διεγερτικά. Το ξύπνημα ήταν λιγότερο βασανιστικό και η διαδικασία της προετοιμασίας για το σχολείο ήταν πιο ομαλή. Η οικογενειακή ζωή ήταν καλύτερη, χωρίς τις κατακρημνίσεις που πολλές οικογένειες δέχονται ως «κανονικές», καθώς οι διεγερτικές ουσίες φθείρονται.

Το 2006 μίλησα Timothy Wilens, M.D., ο οποίος πραγματοποίησε μελέτη συνδυαστικής θεραπείας στο ΧάρβαρντΤου νευρο-ψυχοφαρμακολογικού κέντρου μελέτης. Χρησιμοποιούσαν συνδυασμένη θεραπεία υψηλής δόσης με ατομοξετίνη (Strattera) και OROS-μεθυλφαινιδάτη (Concerta). Τα αποτελέσματα ήταν διασκεδαστικά. Οι ασθενείς που ολοκλήρωσαν τη μελέτη είχαν απαντήσεις σε επίπεδο ύφεσης (SSRs) άνω του 90%. Οι ασθενείς του Δρ. Wilens δεν ήταν μόνο λίγο καλύτεροι. τα συμπτώματα ADHD τους εξαφανίστηκαν και η προσοχή τους ήταν φυσιολογική.

Οι δοσολογίες φαρμάκων που απαιτούνται για την απόκτηση αυτών των αποτελεσμάτων προκάλεσαν μη ανεκτές παρενέργειες σε πολλούς από τους ασθενείς. Αυτό είναι ένα συνηθισμένο ζήτημα στις μελέτες βελτιστοποίησης της δόσης, επειδή οι συμμετέχοντες καλούνται να ανεχθούν τις παρενέργειες προκειμένου να μετρήσουν την καλύτερη δυνατή βελτίωση από τεχνική άποψη.

Ο Δρ Wilens χρησιμοποιούσε υψηλές δόσεις και των δύο φαρμάκων στη μελέτη του, αλλά οι ασθενείς με συνδυασμό ήταν σε πολύ χαμηλότερες δόσεις και δεν παρατηρήσαμε αύξηση των παρενεργειών. Elias Sarkis, M.D., και δημοσίευσα στοιχεία από τις πρακτικές μας στο μια μελέτη του 2015, η οποία έδειξε τι έχουν δείξει οι περισσότερες μεταγενέστερες μελέτες - τα ποσοστά παρενεργειών ήταν τα ίδια για τη συνδυασμένη θεραπεία και τη μονοθεραπεία.

[Ο τελικός οδηγός για τη φαρμακευτική αγωγή με ADHD]

Οι περισσότεροι ενήλικες ασθενείς στην πρακτική μου που λαμβάνουν διεγερτικά παρατεταμένης αποδέσμευσης χρειάζονται μέση έως υψηλές δόσεις για να επιτύχουν τη βέλτιστη μείωση των συμπτωμάτων. Συνήθως αναφέρουν οκτώ έως δέκα ώρες παροχών φαρμάκων και οι περισσότεροι χρειάζονται συμπληρώματα βραχείας δράσης για να θεραπεύσουν τα βραδινά συμπτώματά τους. Αντίθετα, οι περισσότεροι ασθενείς με συνδυασμένη θεραπεία παίρνουν χαμηλές έως μέτριες δόσεις διεγερτικών και αναφέρουν τη διάρκεια των ωφελημάτων άνω των 12 ωρών.

Καλύτερος έλεγχος συμπτωμάτων ADHD μέσω συνδυαστικής θεραπείας

Στο παρελθόν, όταν ένα φάρμακο διεγέρσεως έδωσε μόνο μερικό όφελος στις συνήθεις δοσολογίες που είχαν εγκριθεί από το FDA, ήταν σύνηθες να συνεχίζεται η τιτλοποίηση σε υψηλότερες κλίμακες δοσολογίας. Μετά από χρόνια εμπειρίας με θεραπεία συνδυασμού, σπάνια χρησιμοποιώ αυτές τις δοσολογίες. Εάν ένα διεγερτικό δεν αντιμετωπίζει τα συμπτώματα στις τυπικές δοσολογίες, είναι συνήθως πιο λογικό να θεραπεύονται τα υπόλοιπα συμπτώματα με ένα δεύτερο φάρμακο. Παρακάτω παρατίθενται παραδείγματα για το πώς η θεραπεία συνδυασμού λειτούργησε για δύο ασθενείς μου:

Η Heidi είναι 28χρονη εργαζόμενη μητέρα με ADHD-C. Την αντιμετώπιζα με 72 mg / ημέρα MPH-ER (Concerta). Η οργάνωση και η προσοχή της βελτιώθηκαν, αλλά εξακολουθούσε να βιώνει δυσμενή συμπτώματα κατά τη διάρκεια της εργάσιμης ημέρας - δυσκολία στην ολοκλήρωση της εργασίας και κακή διαχείριση απογοήτευσης. Η βαθμολογία συμπτωμάτων ADHD-RS (κλίμακα βαθμολόγησης) ήταν 32 και η μείωση της βαθμολογίας συμπτωμάτων (SSR) ήταν 25%. Οι επιδράσεις της φαρμακευτικής αγωγής έλειπαν μέχρι τις 6 μ.μ. Στο σπίτι, η οικογενειακή ζωή ήταν δύσκολη, και ήταν δυσαρεστημένη από την ανατροφή της. Δεν είχε αφήσει τίποτα για τα παιδιά της. Έτσι τροποποιήσαμε το θεραπευτικό της πλάνο: Μείναμε το Concerta MPH-ER στα 54 mg / ημέρα και προσθέσαμε ατομοξετίνη (Strattera) 40 mg / ημέρα.

Την επίσκεψη ενός μηνός του Heidi, η βαθμολογία συμπτωμάτων της μειώθηκε στα 14 και η SSR της αυξήθηκε στο 65%. Είχε πολύ καλύτερο έλεγχο των συμπτωμάτων το βράδυ κατά τη διάρκεια της οικογενειακής ζωής. Ένιωσε λιγότερο άγχος. Μιλήσαμε για περαιτέρω μείωση της δόσης του διεγερτικού. Μου είχα μειώσει το Concerta στα 27 mg / ημέρα και αύξησα τη ατομοξετίνη στα 60 mg / ημέρα.

Στην επόμενη εξαμηνιαία επίσκεψη της Heidi, ανέφερε ότι η μείωση των συμπτωμάτων ήταν πολύ καλή το βράδυ. Οι διεγερτικές επιδράσεις μειώθηκαν πολύ πιο σταδιακά και δεν κατάφερε να εντοπίσει το χρόνο που φορούσαν. Η βαθμολογία ADHD-RS ήταν 10 και η SSR 80 τοις εκατό. Ο προϊστάμενος της είχε σημειώσει αρκετές βελτιώσεις στην τελευταία ανασκόπηση της απόδοσής της στην εργασία. Η οικογενειακή ζωή ήταν καλύτερη όταν πήρε το σπίτι από την εργασία, αν και εξακολουθεί να είναι μια πρόκληση. Η Heidi έχει λάβει αυτόν τον συνδυασμό για αρκετά χρόνια χωρίς απώλεια αποτελεσματικότητας.

Καλύτερο προφίλ παρενεργειών με θεραπεία συνδυασμού ADHD

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ο συνηθέστερος λόγος που τα άτομα με ADHD παραλείπουν ή σταματούν τα διεγερτικά φάρμακά τους. "Τα αποτελέσματα είναι ωραία κατά τη διάρκεια της εβδομάδας, αλλά πρέπει να χαλαρώσω και να καλύψω τον ύπνο μου τα σαββατοκύριακα", λέει ο ασθενής μου Eugene. «Μερικές μέρες, απλά δεν θέλω φάρμακο που με κάνει να αισθάνομαι σαν να κάνουμε κάτι που γίνεται κάθε λεπτό».

Ο Eugene είναι ένας 20χρονος φοιτητής που έχει αποκτήσει αξιοπρεπείς βαθμούς από την έναρξη της θεραπείας κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους του. Πήρε 40 mg Adderall XR, και τον βοήθησε να επικεντρωθεί στην τάξη. Χρειάστηκε μια «ενισχυτική δόση» 10 mg από αμφεταμίνη το βράδυ για να τον βοηθήσει να κάνει την εργασία. Η τυπική του ημέρα ξεκίνησε στις 10 π.μ. και τελείωσε στις τρεις ή τέσσερις το επόμενο πρωί. Με τη θεραπεία με ADHD, η βαθμολογία συμπτωμάτων κλίμακας βαθμολόγησης βελτιώθηκε από 46 σε 20, και η ΣΔΣ βελτιώθηκε από 1,5, στο πρώτο εξάμηνο του, σε 2,8 στο δεύτερο έτος σπουδών του. Το coaching είχε βελτιώσει τις συνήθειες μελέτης του, αλλά η αργοπορία και τα τέλη του εξαμήνου ήταν ακόμα εκεί. Δεν του άρεσε "το αίσθημα της φαρμακευτικής αγωγής".

Αλλάξα το σχέδιο θεραπείας με την προσθήκη 40 mg ατομοξετίνης και τη μείωση του Adderall στα 30 mg. Το έκανα αυτό το καλοκαίρι, γιατί ανησυχούσε ότι οι βαθμοί του θα πέσουν στο νέο πρόγραμμα θεραπείας.

Κατά την επίσκεψη ενός μηνός, η βαθμολογία συμπτωμάτων κλιμάκωσής του μειώθηκε στα 15 και η μείωση της βαθμολογίας συμπτωμάτων του έπεσε στο 67%. Δεν αισθάνθηκε την ανάγκη να παραλείψει το φάρμακο του τα Σαββατοκύριακα και το πήρε κάθε μέρα, "αν δεν κοιμήθηκα πάρα πολύ".

Αλλαγή του Eugene σε 50 mg λιδεξαμφεταμίνης (Vyvanse) και τη συνεχιζόμενη ατομοξετίνη 40 mg. (Υπάρχει μόνο 20 mg αμφεταμίνης σε αυτή τη δόση του Vyvanse, οπότε αντιπροσωπεύει μείωση κατά δύο τρίτα της δόσης του διεγερτικού.)

Όταν είδα τον Eugene στην επόμενη επίσκεψη έξι μηνών, η βαθμολογία του για τα συμπτώματα κλίμακας βαθμολόγησης είχε πέσει στα 12 (SSR 74), και η ΣΔΣ για το εξάμηνο του φθινοπώρου ανέβηκε στο 3,2. Επιπλέον, ο Eugene είχε τελειώσει κάποια χαρτιά μπροστά από το χρόνο (για πρώτη φορά στη ζωή του) και δεν έπρεπε να παραμείνει επάνω όλη τη νύχτα γεμάτος για τους τελικούς του. Ήταν σε θέση να παίρνει τα φάρμακά του κάθε μέρα. "Νιώθω σαν τον εαυτό μου τώρα, όχι όπως το φάρμακο με οδηγεί."

Ζητήματα ή προβλήματα με τη συνδυασμένη θεραπεία ADHD

Όλοι δεν βελτιώνονται όσο η Heidi και ο Eugene. Η συνδυασμένη θεραπεία είναι συχνά πιο δαπανηρή από τη χρήση ενός φαρμάκου, αν και η μείωση της δόσης του διεγέρτη μερικές φορές εξισορροπεί το κόστος λήψης του δεύτερου φαρμάκου. Επιπλέον, οι δοκιμές για την επιλογή και την τελειοποίηση του δεύτερου φαρμάκου μπορεί να αποτελέσουν πρόκληση για τους παρόχους. Χρησιμοποιώ atomoxetine, αλλά άλλοι επαγγελματίες προσθέτουν guanfacine, bupropion, και αντικαταθλιπτικά σε ένα διεγερτικό, τα οποία μπορούν να είναι αποτελεσματικά.

Ορισμένοι συνταγογράφοι μπορεί να μην γνωρίζουν τη θεραπεία συνδυασμού και άλλοι μπορεί να είναι ανήσυχοι γι 'αυτό, όπως ήμουν αρχικά. Είναι σημαντικό να κάνετε μια δοκιμή αν νομίζετε ότι μπορεί να σας βοηθήσει. Μια δοκιμή συνδυαστικής θεραπείας δεν είναι μια απόφαση για θεραπεία. Είναι απλώς μια δοκιμή για να δούμε αν είναι καλύτερα.

Oren Mason, M.D., είναι ένας γιατρός στο Προσοχή MD στο Grand Rapids του Μίτσιγκαν. Μιλάει για την ADHD σε επαγγελματίες και ακροατές, είναι ένας σύμβουλος για την ασφάλεια των φαρμάκων και ένας ερευνητής.

[Δωρεάν οδηγός: Τι πρέπει να ξέρετε για φάρμακα ADHD]

Ενημερώθηκε στις 13 Αυγούστου 2019